要提前做好醫療系統的有關準備，現在怎樣了？

隨着中國進一步優化疫情防控措施“新十條”的落地，新冠病毒在中國的傳播纔算是正式拉開帷幕，R0爲18的奧密克戎變異毒株已經展開了它的傳染攻勢。抗擊新冠病毒疫情，已經從最初的速決戰，轉到了大決戰。

在大決戰展開前，先要盤點一下各項準備：

壓峯減壓的公共衛生方案准備就緒了嗎？65歲以上的老年人打足了疫苗嗎？醫療分級診療程序順暢了嗎？ICU和呼吸機能力儲備到位了嗎？特效藥準備好了嗎？預防醫院內交叉感染的措施做足了嗎？

醫療機構成爲主戰場

當核酸碼不再成爲人員流動的檢查工具，無症狀和輕症感染者可以居家時，奧密克戎也正在進入快速傳播階段。

“根據數學模型測算，當第一波大規模衝擊達到最高峯時，我們人羣中的感染率可能達到60%左右，隨後會逐步回落到一個平穩期，最終我們可能80%-90%的人都會經歷感染。”12月6日，中國疾病預防控制中心原副主任、國家新冠病毒肺炎聯防聯控機制專家組成員馮子健在清華大學“春風講堂”上表示，不論政策以什麼樣的形式進行調整，多數人都難免遭遇一次感染。

感染潮無法避免，好在奧密克戎的致病力已經逐步減弱。馮子健表示，根據目前數據，奧密克戎感染以後，發生無症狀感染者的比例在50%以上，還有接近50%比例的感染者雖有咳嗽、咽痛、頭痛、流涕、發燒等症狀，但比較輕微。

“即便如此，我們仍需要關注重點人羣的重症風險。目前重症比例很低，但在短時間內感染高峯導致的巨大分母基礎上，它的絕對數量不會小。這包括一部分因爲感染新冠導致的重症，還有一部分是慢性疾病伴隨感染所帶來的醫療需求，有強烈的需要住院的需求。”一位流行病學專家表示，這兩部分，將構成醫療住院壓力和ICU壓力。

對此，馮子健在上述講壇上也表示，要提前做好醫療系統的有關準備。疫情高峯會給醫療系統帶來巨大的壓力，需要提前做好醫療服務的流程、模式轉換的準備，使沒有接觸過新冠重症病例的醫務人員儘快熟悉新冠的診斷、治療的規則和流程，能夠快速識別重症和有重症傾向的病人。

同時，還要改進醫院的管理模式，保護正在住院的其他各類病患，並儘量減少因醫護人員感染而造成的人員壓力。

這些需要提前做好的有關準備，現在準備得怎樣了？

“事實上，過去的三年，我們一直在與病毒做鬥爭，醫療戰場上的戰鬥主要集中在新冠患者定點醫院，很多綜合性醫院缺乏一定的處理經驗。”一位醫療界專家表示，新冠病毒作爲一種傳染病，在醫療機構處置環節，理論上感染者需要入住傳染病房，其病區應爲獨立病區，但現在很多醫院沒有這樣的條件，只能在各個病區劃出緩衝區，但這個緩衝區仍在病區，沒有單獨隔離，所以可能會導致院內交叉感染。

爲了應對感染高峯對醫療機構的衝擊，12月7日，國務院聯防聯控機制印發《以醫聯體爲載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》（下稱“方案”）。方案指出，構建新冠肺炎相關症狀患者分級診療服務網絡。統籌現有醫療資源，以地級市、縣爲單位，按照分區包片原則，規劃覆蓋轄區內所有常住人口的若干網格，每個網格內組建1個醫聯體（包括城市醫療集團和縣域醫共體），或依託現有醫聯體將轄區內所有居民納入管理。科學統籌亞定點醫院、定點醫院和醫聯體之間的空間佈局，明確高水平三級醫院作爲醫聯體外部協作醫院，建立對應轉診關係，暢通雙向轉診機制，實現發熱等新冠肺炎相關症狀患者的基層首診、有序轉診。

“目前醫療機構能有的只有發熱門診，這遠遠不足以應對新冠感染者，而讓每個醫院做單獨隔離病區有點來不及，所以醫聯體模式可以減少基層重症患者醫療的需求。未來最終目的是減少重症和死亡，不管是因爲新冠導致的還是因爲感染新冠病毒伴隨的重症和死亡。”上述醫療專家表示。

12月9日，國家衛生健康委醫政司司長焦雅輝在國務院聯防聯控機制新聞發佈會上表示，爲了更好地滿足和適應下一階段醫療服務的需求，國家衛健委印發了相關文件，指導各地加強醫療資源的準備和建設。一是進一步做好發熱門診的建設。二級以上醫院都要開設發熱門診，應設盡設，應開盡開，另外，具備條件的基層醫療衛生機構也要開設發熱門診或者發熱診室，並且要配備充足的力量，盡最大可能滿足人民羣衆就醫需求。二是指導各地加強定點醫院醫療資源的準備。三是要以地市爲單位，按照城市的人口規模，把方艙醫院升級改造成亞定點醫院。四是二級醫院重症資源的準備。五是三級醫療機構重症資源的擴容和改造。

“做好醫療資源的準備，可以說是我們做好下一階段醫療服務工作的’先手棋’和’關鍵棋’。”焦雅輝說。

保護高風險人羣

保健康、防重症，是當前的一個重要目標。

《關於進一步優化就醫流程做好當前醫療服務工作的通知》提出，要重點關注65歲以上合併嚴重基礎疾病（腫瘤、呼吸系統疾病、心腦血管疾病、慢性腎功能衰竭、自身免疫缺陷疾病等）且未完成新冠病毒疫苗全程免疫的患者。

統計公報顯示，2021年，我國60週歲及以上人口爲26736萬，佔比18.9%；其中65週歲及以上人口爲20056萬，佔比14.2%。

“我們國家老年人口多，合併基礎疾病的老年人又佔了相當的比例。我們知道，老年人是新冠肺炎的高風險人羣，如何保障老年人的安全，是我們實現’保健康、防重症’目標的一個關鍵性、決定性因素。”焦雅輝說。

對於這些高風險人羣，如果醫療機構資源的準備沒有進一步加強，會出現什麼？

“院內交叉感染會導致原本免疫力低下的住院患者的感染，延長住院週期，加重原有病情，會進一步導致未來有重症住院需求的人無法得到及時的醫療救助，因此所帶來的是增加死亡風險。”上述專家表示。

上海長海醫院血液科主任醫師、教授王健民對第一財經記者解讀了血液腫瘤病人遇到新冠的情況。

血液腫瘤病人之所以是脆弱人羣，原因之一，是人體的白細胞等血液細胞擔負着產生抗體等抵抗外來病原體的重要任務，發生腫瘤性變化後，體內正常的免疫反應就無法工作了，不僅不工作，可能還起到破壞的作用，腫瘤細胞會隨着血液分散到身體其他組織、器官，破壞那裏的組織器官，造成人體免疫力進一步下降。因此，血液腫瘤患者是免疫力最爲低下的人羣之一。原因之二，是目前大多數血液腫瘤病人都要進行化療或者放療，會進一步抑制身體還殘留着的部分正常免疫功能，還有些病人需要接受免疫治療，比如針對B淋巴細胞的免疫治療，抗CD20單抗抗體等，也會降低身體對於外來病原體的反應。

“血液腫瘤病人一旦感染了新冠病毒後，發生重症的比例就比較高，相應死亡的比例也會高。” 王健民表示。

據王健民介紹，2020年、2021年時，國際上統計的血液腫瘤患者感染新冠後的死亡情況顯示，不管是白血病，還是淋巴瘤、骨髓瘤患者，這些病人感染了新冠後，死亡的比例達到了百分之三十多，甚至有達到百分之四十或百分之五十的。

目前國際上相關文獻報道顯示，由於新冠疫苗的接種以及新冠治療藥物的出現，血液腫瘤病人感染奧密克戎新冠變異株後的死亡率有所下降，其中歐洲一個關於一千五百多例病人的研究顯示，在打了疫苗基礎上感染了奧密克戎的血液腫瘤病人的死亡比例大約是7.9%（感染30天內的死亡率）。但是，相對於正常健康人羣而言，這個比例還是非常高的。因此，奧密克戎對於免疫功能缺陷病人的危害性，需要高度關注。

“醫療機構既是抗擊新冠疫情的前線，又是最後一道防線，一旦大面積新冠感染出現，醫療機構可能會承受更大的壓力。對於輕症的病人，提倡居家隔離，這樣可以適當減輕醫療機構壓力。醫療機構的重點救治對象之一是那些脆弱人羣。站在血液科醫生的角度上，我們認爲，考慮到血液腫瘤患者免疫力低下，感染新冠的病人與沒有感染的血液腫瘤病人還是要分開管理，分區治療，儘量避免交叉感染。” 王健民表示。

醫療機構迎戰衝擊波

這場衝擊波來得比預想中更快。

在“新十條”出來的第三天，很多醫療機構已經出現了院內患者、醫護人員的感染。

“北京一些三甲醫院出現了院內住院患者的感染以及醫務人員的感染，導致本來該出院的患者只能延遲出院，把病房改爲隔離病房。想入院的患者沒有辦法辦理入院，此外，感染的醫護人員也就地住院，醫療能力正在逐步消弱。”一位三甲醫院醫務人員表示。

“接下來1~2周，發熱門診的線下問診量預計會達到一個階段性高點。”上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心門急診辦公室副主任鄔宇芬8日在接受第一財經採訪時稱。

她表示，在兒童專科醫院，冬季問診量一直較大。除新冠和流感外，還有一些如呼吸道合胞病毒等兒童多發常見病。這些流行病在臨牀表現上存在一些相似之處，故而家長往往難以區分。在社會面防疫鬆綁之初，家長往往會出於焦慮心理，在兒童出現症狀後，第一時間趕赴醫院。

爲了減緩可能出現的醫療資源擠兌現象的發生，鄔宇芬稱，醫院在三方面做出準備：一是將發熱門診就醫患者分類收治；二是在各個專科病房加設新冠病人緩衝區並擴充新冠隔離病房；三是更有效率的調度醫務人員力量並最大可能的防止院感。

對於發熱門診就醫兒童及家長，鄔宇芬稱，首先要求入發熱門診進行抗原，再根據抗原結果和兒童臨牀症狀，分三個區域進行診療：新冠隔離急症就診區、新冠隔離普通就診區和非新冠普通發熱門診就診區。對於兒童或家長抗原結果爲陽性者，在隔離門診區結束診療後，會與其所在的居住社區進行信息報備。爲患者及家長提供N95口罩。

除發熱門診外，鄔宇芬稱，其他門急診，均開放了相應的新冠隔離緩衝區。當可疑陽性患者問診結束或者急症患者就地搶救後，會有專業人員進行環境消殺。

考慮到一些有白血病、腫瘤和心臟病病史的新冠兒童感染者，需要入院進行看護治療。鄔宇芬還提到，醫院在住院部開設了60張左右隔離牀位，並按比例配備了醫務人員。

爲了防止院感的發生，對於院內重點崗位人員，會定時加強醫務人員的院感培訓，並在穿脫區進行監督。會對於穿脫時存在不規範行爲的醫務人員，加強其健康的管理和核酸的檢測。

此外，考慮到醫院門急診的壓力和精準高效的防疫需求，對於感染新冠的醫務人員，待其轉陰後，都會讓其儘快回到工作崗位上。

醫聯體的基層首診落實並不易

頂層設計之下，不管是摸清底數，還是分類管理，基層醫療衛生機構成爲“網底”，家庭醫生成爲健康“守門人”，他們要在應對這場衝擊波中，發揮重要的作用。

爲了能夠進一步發揮基層醫療力量，國家再次強調要發揮醫聯體的力量。方案也提出，以家庭醫生簽約服務爲重點引導患者基層首診。發現患者有新冠肺炎相關症狀時，家庭醫生應當指導其到簽約服務的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院發熱診室（門診）就診；若患者病情超出基層醫療衛生機構診療能力，則應當在醫聯體牽頭醫院指導下，及時轉診至有相應診療能力的醫療機構。

但在長期負責醫聯體方面工作的上海兒童醫學中心呼吸科主任殷勇看來，基層首診的落實並不容易。

殷勇認爲，新冠疫情發生以來，基層的醫療服務出現了至少三個轉變：一是基層醫生的診療職能大比例地被疫情防篩職能所取代。目前來看，基層醫生還將承擔大量的疫苗加強針接種、上門核酸，電話流調等工作。基於此，比較現實的實踐是，讓基層醫生在爲社區羣體提供基本用藥諮詢、居家隔離人員心理支持、初篩病人方面發揮更大價值。“但在診療上，基層醫生即便有能力，也難以有精力顧及。”殷勇表示。

二是疫情以來，國家一直重視發熱門診的建設、管理和感染防控。但真正有場地、設備和人員儲備，能夠設置發熱診室的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中還很有限。加之對於無發熱門診的基層醫療機構，政策一度收緊了其接診有新冠相關臨牀表現患者的權限，這也制約了分級診療的落實。

其三，隨着疫情防控政策的進一步優化，更多有三級或專科醫院醫生參與互聯網診療將發揮更大作用。短期內，這也分攤了一部分基層醫療機構能夠解決的診療、常識科普和心理疏導任務。

以上海爲例，目前醫聯體已經網格化覆蓋了絕大部分基層醫療機構，一方面會給基層醫療機構開始常態化的培訓，另一方面醫聯體牽頭醫院等醫療機構也建立了相關的綠色通道，給予從基層醫療機構轉診治療的患者便利。

殷勇還特別提出，更有效率的轉診還需要考驗救護車與醫療機構的配合效率。目前，大型機構自身配有救護車輛的還較少。