来源：丰硕创投

基因治疗药物疗效怎么样不知道，但是天价人尽皆知。看看药物的价格，再翻阅它们的销售额，其中仅一个Zolgensma踏入十亿美元俱乐部，其他药物销售额寥寥。

不禁思考，什么样的基因治疗药物有商业前景？

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回归核心

要回答基因治疗药物商业前景的问题，需回归到药物商业化的最核心、最基础的步骤：患者买药。对于患者来说，甭管你是细胞疗法、基因疗法还是RNA疗法，在他的眼里都只是治病的药。是否要用，自然是综合考虑效果、价格等因素，这些因素可以归结为一个核心—支付意愿。

为什么说支付意愿是核心呢？我们看销售数据时，习惯了关注患者人数、发病率等，可只有销售人员才知道，把一盒新药摆在一个个患者面前，买还是不买，做出选择，只有大部分人都想买的时候，这才是能卖得好的药。如果一个个的患者都不想买，再去向更多的患者推销也是杯水车薪。

而决定患者对基因疗法的支付意愿有三大重要因素：疾病状态、现有治疗花费、药物疗效。

疾病状态分为两大类，生死问题和生活质量。对于生死问题，具体到几年生存率，一般患者会相对容易接受高治疗花费，支付意愿较强；对于生活质量问题，患者的支付意愿因人而异。

现有治疗花费水平最为关键，带入患者就很好理解，假如有药可治，原本治疗花费一年10万，那就很难去接受一年50万、80万甚至上百万的药物。

药物疗效放在最后，在已有药物的情况下，药物疗效都是及格的，疗效提升很大自然支付意愿较强。

当然，以上建立在已有治疗方式的基础上分析，而一些疾病至今无药可医，只能参考类似疾病的花费，结合疾病状态、该药疗效，综合判断患者支付意愿。

接下来我们依次分析患者对已上市销售基因治疗药物的支付意愿。

脊髓性肌萎缩症（SMA）

SMA患者主要表现为全身肌肉萎缩无力，身体逐渐丧失各种运动功能，甚至是呼吸和吞咽，直至死亡。从活蹦乱跳到只能瘫坐轮椅，最终等待死亡，这个过程，是缓慢而又绝望的。疾病状态严重，不用就严重影响生活质量，最终死亡，此类患者用药的意愿是强烈的。

以强烈用药意愿为基础，在zolgensma上市前SMA患者可以选用已有治疗药物Spinraza，使用Spinraza后，部分患者运动功能改善明显。Spinraza首年花费75万美元，随后37.5万美元/年（每四个月一针），长期使用。此时，患者现有治疗花费有较高基线水平。

以现有花费水平再继续看，zolgensma上市，定价212.5万美元，但可分5年支付且可根据疗效付款，如此前期每年花费处于同一水平，并且总花费更低了。这时，凭价格就已经能分走部分患者。

再看疗效，zolgensma其临床III期试验中几乎所有接受治疗的患儿都达到运动里程碑，疗效相比Spinraza提升明显，获批2岁以下SMA患者。在花费差不多或者更低的情况下，疗效更好甚至更长效，那么此时患者支付意愿可想而知。

异染性脑白质营养不良（MLD）

临床表现为进行性的运动障碍，伴有语言障碍和认知障碍。同时硫化物在肾脏、胆囊及周围神经系统的积聚可导致许多器官功能障碍。晚婴型患者5年死亡率50%，青少年型患者10年存活率44%。该疾病涉及生死问题，且严重影响生活质量，患者求药意愿强烈。

此前异染性脑白质营养不良患者可采用造血干细胞移植，但该疾病的特点是进行性的不可逆的中枢神经损伤，不同病情下获益不一，非标准疗法，异体造血干细胞移植花费普遍在三十万美元内，但会受到配型的限制。

Libmeldy定价250万欧元左右，价格上并无优势。疗效上，Libmeldy用于治疗早期MLD，可有效改善病程，接受治疗的患者认知水平及运动水平均高于未经治疗的患者，但同样，该疗法根据不同病情获益不一。经过以上分析，可知患者对于Libmeldy的支付意愿一般。

重症联合免疫缺陷症

患儿出生后1~2个月内发病，因缺乏免疫能力，各种感染连续不断，一年内病死率近100%。该疾病涉及生死问题，患者求药意愿强烈。

已有治疗方法为造血干细胞移植，如上所述，花费在30万美元内，但有配型的限制；除此之外还有酶替代疗法，每年花费约10-35万美元，一般用于造血干细胞移植前的过渡治疗。

Strimvelis定价59.4万欧元，与造血干细胞移植花费比不占优势，且该疗法使用逆转录病毒，有整合致癌隐患，综合来看患者支付意愿一般。

脂蛋白脂酶缺乏症

临床表现为严重代谢障碍，反复发作胰腺炎，影响患者生活质量。

患者需严格控制饮食，限制脂肪摄入，发作各类症状时进行对症治疗，花费不会太高。

Glybera售价100万美元，花费差异悬殊，患者的支付意愿已经很小了。

遗传性视网膜疾病/营养不良

主要表现为神经退行性失调导致的进行性视力障碍。在疾病早期患者首先出现夜盲、光敏感性降低、外周视野缺损、视觉锐度和清晰度下降和反复出现不受控制的眼球活动，随着疾病发展到最后可能致盲，影响患者生活质量。

遗传性视网膜疾病基因及临床表型高度异质性，无有效治疗方法。此类无有效治疗方法的疾病，难以判断患者愿意出多少钱来诊治，先暂时不考虑治疗花费。

看疗效，根据Luxturna试验五年随访结果，对视力的改善可以维持，但试验结果是平均水平，实际情况是对部分人的疗效有限，部分人疗效很好。但其支付方式为全款支付，根据1-3个月及30个月的治疗情况，未达到疗效指标将退还部分款项。综合来看，对Luxturna的支付意愿一般。

如此分析下来，什么样的基因治疗药物有好前景？患者有强支付意愿—即针对疾病状态处于性命攸关、此前治疗花费较高、疗效也有优势的药物。

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乘法

如上文所述，患者支付意愿是最核心的因素，只有单个患者支付意愿强烈、愿意购买该药之后，人数就是乘数，销售额就是乘积。假如患者对该药物的支付意愿都不强烈、不想购买的话，即支付意愿为0，那么再多患者也没用，乘积是0。而罕见病，患者人数是天花板，各个药企商业化目标，就是尽量去够到这个天花板。

Orchard为商业化Libmeldy，试图推进加大筛查率，赞助检测筛查试点机构。

而这边诺华销售zolgensma，首先在美国本土快速推进新生儿SMA筛查。上市第二个季度，其季报显示已有16个州实施新生儿SMA筛查，即全美约32%的新生儿都接受SMA筛查。到2020Q2报告中，已有28个州、全美约60%的新生儿接受SMA筛查。

上市半年后，zolgensma就登陆日本，并被纳入医保。此后2021Q2报告显示，zolgensma已被41国批准。目前这一数字还在增加，在我国，zolgensma临床III期试验已于今年4月启动。

此外，诺华还就zolgensma进行更多新临床试验：扩大适用年龄，开发新给药方式。

这些举措都是一个目的，想办法触及更多患者、让“做选择”的人更多。这其中需要的能力，大药企有无可比拟的优势。

如此，什么样的基因治疗药物有好前景？强支付意愿加上触及患者够多。

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国内基因治疗未来处境

在之前的文章里有提到，国内已有一批基因治疗产品进入临床阶段。乐观一点，若干年后，几家公司研制出不错的基因治疗药物，惠及国内患者。同样的，参照上述基因治疗药物商业化金标准，国内患者的支付意愿多大？

上文提到的SMA治疗药物Spinraza（诺西那生钠）已于2021年进入我国医保，降至3.3万元/针，患者自付1万元/针，首年花费低于10万元。

重型β-地中海贫血患者，体重按50KG算平均输血费用8万元/年左右（医保报销前）。

国内异体造血干细胞移植手术花费在20~40万元不等。

如果按照现在基因治疗药物的价格，哪怕打1折，国内患者对基因治疗的支付意愿也是十分有限。

“基因治疗现在国内挣不了钱，”有业内人士说， “只是寄希望于国家（医保）来买单。”

只是医保对基因治疗药物的“容忍度”有多大？对于国家医保—保基本，恐怕无法负担此类天价罕见病药物。不仅是基因治疗药物，医保对创新药的支付模式，都难以激发企业的积极性。没有高回报，创新药企的正向循环转不起来，甚至都活不下来。

结语 

任何一款药物出发点和落脚点都要在患者上，研究清楚患者的支付意愿，现有的患者愿意购买，再去拓展更多患者，这就是商业化成功关键。而具体到基因治疗药物，普遍居于高价，患者则只有在性命攸关、现有花费较高以及疗效很好的情况下才有较强支付意愿。但是，强支付意愿也暗含着更高的期望值，企业要做出疗效比现有药物更好的药才能匹配上高期望，这样难度很大，也往往有许多竞争对手。回到文章开头的问题，什么样的基因治疗药物有商业前景？用上文总结的标准去看现在、将来的基因治疗药物或管线，答案便了然于心。