來源|三聯生活週刊

記者|李曉潔

編輯|陳曉

2022年12月11日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發佈一則通知，通知提到，12月底前，鄉鎮衛生院要開設24小時運行的發熱門診。這之後，全國鄉鎮衛生院和村衛生室陸續開放。對絕大多數基層醫生來說，這是他們第一次直面新冠。

突然“放開”

2022年12月25日早上六點，天還沒亮，村醫韓聯豐就到了自己的衛生室。他打開接診室的燈和空調，調到最高的30度，暖風一陣陣吹進60多平方、被分成四個醫療區域的衛生室裏。他不敢脫下身上的短棉服，今年入冬以來，他所在的河北省邯鄲市廣平縣某鄉鎮，暖氣供應就時斷時續，有時整天整夜都不供暖。此時室外溫度在零下，他戴上眼鏡，坐在方桌前看資料，也暖和不到哪兒去。當村醫20年來，韓聯豐知道村裏老人起得早，他也儘量在六點前到衛生室。

天剛亮，就陸陸續續有人到衛生室打針、拿藥。上午十一點多，一位獨行的84歲老婆婆佝僂着背，顫巍巍走進來要打退熱針。跟面對所有患者一樣，韓聯豐戴着n95口罩、一副橡皮膠手套，給老婆婆測體溫——低燒，再做個抗原檢測。老婆婆第一次做抗原，棉籤捅入鼻孔後，她的右眼角滲出眼淚。得出陽性結果後，韓聯豐又測了她的血壓、心率，詢問身體感受。確認體徵無大礙，他在注射液里加了一支抗病毒成分藥物，液體幾乎充滿了一整個針筒，緩緩注射進老人的身體。

韓聯豐村衛生室外設的簡易房間，過去三年，一旦有病人發熱，要先在觀察室隔離。（作者供圖）

六個多小時裏，韓聯豐接診了20人左右，12歲到84歲的都有，其中中老年人最多，症狀都與發熱、感冒有關。除了一部分幾天前來衛生室做過抗原的村民，以及拒絕做抗原的村民，其餘大約10位發熱患者全部是陽性。韓聯豐叮囑陽性患者儘量居家，不要過分害怕病毒，有問題隨時聯繫。一上午，他很少有時間坐下，累了就彎一下小腿，在等抗原結果的縫隙，去室外抽一支菸。

就在幾天前，韓聯豐接診時還勻不出“抽菸的時間”。他告訴本刊記者，12月14號到21號是衛生室就診人數最多的時候。“最忙的一天，只是打針，就接近200人，輸液也有20多人。門診數量是疫情之前的五倍多。”小小的診療室、觀察室坐滿了人，抗原檢測結果中，“十個有八個都是陽，我沒在晚上12點前睡過覺。”

這樣的忙碌，與他12月11號收到的一則通知有關。這一天，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發佈了一則通知，內容是關於農村地區如何應對新冠肺炎。通知中提到，12月底前，鄉鎮衛生院要開設24小時運行的發熱門診。“鄉鎮衛生院爲村衛生室配送中藥和抗原檢測試劑盒，加強對鄉村醫生的培訓，提高鄉村醫生爲新冠肺炎重症高風險人員提供抗原檢測指導、居家健康監測、藥物對症治療的能力。”韓聯豐也很快接到村委、鎮衛生院的通知，開始接診所有發熱病人，不論是否感染新冠。

在韓聯豐口中，這叫“放開了”。他覺得有點“突然”，因爲在此之前，新冠還是一種村醫沒有接觸權限的疾病。他們和疫病最直接相關的工作就是爲轄區村民做核酸，或者支援其他地方做核酸。韓聯豐和新冠最近的一次接觸，就是一個月前，他們村檢測出陽性病人，韓聯豐被劃爲密切接觸者，拉去廣平縣城隔離了一週。當時正是陽性病例數快速上漲的時期，鄉鎮每天的全員核酸檢測中，都有核酸出現混管異常，不少村子處於“靜默”狀態。但在“放開”之前，韓聯豐從沒直接接觸過確定的陽性患者，更別提接診。

而在“放開”後第三天，到韓聯豐衛生室的陽性發熱病人就超出了50人，第四天直到21號，都是接診高峯期，“我沒想到病毒在農村會傳染這麼快，根本反應不過來。”韓聯豐對本刊記者說，他一開始還穿一身白色防護服、戴上面罩接診，兩三天後，病人越來越多，他覺得全身防護幹活不利索，乾脆把防護服和麪罩脫掉，真正直面患者。

實際上，比村衛生室更早幾天“放開”的，是鎮衛生院。韓聯豐所在鎮衛生院院長牛泰告訴本刊記者，他在12月9號前後，去廣平縣參加了國家衛健委的電視電話會議。會議上要求下轄七個鎮的衛生院重新開設發熱門診，不得拒診。第二天，鎮衛生院就有一位工作人員發燒、檢測出陽性，居家隔離。很快，衛生院其他工作人員也陸續感染。12月12日，牛泰記得很清楚，“衛生院四名醫生只剩我自己沒倒下，三名護士也只剩下一位。那天有百十來個發熱病人，圍着我的桌子等着打針、拿藥。”

但要求“放開”的力度還在加大。12月16日，國務院聯防聯控機制綜合組發佈《加強農村地區新冠肺炎疫情防控和健康服務工作方案》，提出鄉鎮衛生院發熱診室要“應設盡設”“應開盡開”，加強發熱、止咳、解痛類藥品儲備，適應農村居民用藥需求，村衛生室要做好開藥和隨診服務。

《我不是藥神》劇照

“應開盡開”後，基層醫療機構（指社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室）承擔了絕大多數鄉村陽性患者的診治工作。根據國家衛健委數據，截至2021年底，全國共有基層醫療衛生機構97.7萬個，其中鄉鎮衛生院近3.5萬個，村衛生室59.9萬個。牛泰所在的鄉鎮，就是3.5萬數據中的一個。該鎮戶籍人口3萬多，65歲以上的老人大約3600個。

“放開後，村醫起到了分級診療的最大作用。”牛泰說，村裏老人習慣了頭疼、發熱就在村上看，“開點藥，10多塊錢就能治好，如果到縣城去，檢查和輸液，至少要一百多，村衛生室和鄉鎮衛生院能減輕村民更多負擔。”但這一次，面對快速湧來的患者，基層醫生很快發現一個問題——沒藥了。

缺藥

12月23日下午，牛泰的辦公室裏，時不時有老人進來，從兜裏掏出空空的藥盒子，放在桌上，指定拿某種藥物。

“沒有”牛泰看了眼，是感冒藥。“現在有別的牌子的感冒藥，你要不要？”老人點了點頭。

“這已經是比較好的情況了。”牛泰告訴本刊記者，就在一週多前，衛生院連感冒藥也沒有，只有注射類藥物。“剛放開就有人囤藥，拿藥都是三、四盒，我們不知道後續那麼多病人，頭兩天就把藥賣完了。再去進貨，什麼藥也進不到了。”牛泰說，衛生院進藥只有一個途徑，就是在政府醫療系統內招標成功的醫藥公司。缺藥時，工作人員在一個國家級網絡平臺上填入藥物信息，一兩天後，醫藥公司就把藥送到衛生院。

往常，衛生院每週二進藥，最晚週五就到貨。但這一次，平臺“失效了”，牛泰很着急，給平臺上幾家醫藥公司打電話，回覆都是“沒有藥。”“按照規定，我們不能跟平臺之外的其他藥商聯繫，這次特別被動。”

韓聯豐的村衛生室，也是在同樣的網絡平臺訂貨。過去，都是醫藥公司把藥送到鎮衛生院，村醫再去取藥。但這一次，韓聯豐在“放開”後第三天賣光了庫存的所有退熱藥——20盒布洛芬顆粒、1000片對乙酰氨基酚片。其中1000片退熱藥，還是2019年底，疫情之前的存貨。

　　2022年12月21日，安徽淮南，壽縣堰口鎮江黃村衛生室村醫陳繼武爲發熱患者分裝退燒藥片（圖 | 人民視覺）

過去三年，因爲針對疫情的藥物管控，全國各地村衛生室、鄉鎮衛生院不準售賣四類藥物：退熱藥、止咳藥、抗生素、抗病毒藥物。而這四類藥物與慢性病藥，是基層醫療機構銷售量裏佔比最大的兩種。“老百姓最常見的就是感冒發燒、頭疼腦熱，還有慢性心腦血管疾病，我們村醫也治不了更多病症。但是過去三年，不準賣四類藥物，一旦有村民發熱，就要坐上救護車，送到縣醫院。”韓聯豐說，疫情前，他的衛生室每天接診4、50人，大多是感冒發燒。像布洛芬這樣的退熱藥，他每月備貨兩次，每次最少7、80盒。疫情後，有時一天連10個病人都沒有。他也不再從平臺進四類藥物。

轉機發生在今年夏天，韓聯豐所在鄉鎮的村衛生室允許接診陰性發熱病人了，前提是抗原和核酸結果均爲陰性。“去縣醫院測核酸，結果出來後到我這登記，只要是陰性，我都能拿藥。”他又恢復了退熱藥進貨，但數量不多。進貨量按接診量估算。“每天看發熱的病人最多一兩個，有時一週也沒一個，以布洛芬爲例，我每月備貨一次，每次10盒左右。”

突然“放開”後，韓聯豐面臨着從醫二十年從沒遇到過的問題——缺藥。用完存貨後，他再想去國家級網絡平臺上申請藥物，發現打不開頁面，登陸不上了。王若愚是邯鄲市一家醫藥公司的員工，她告訴本刊記者，12月中旬前後，是醫藥公司最忙的時候，主要原因是產能不足。“製藥員工，倉庫的、物流的員工，幾乎全陽了，100個人裏就兩三個能上班，系統運作不起來。”

沒藥的日子裏，韓聯豐還剩下的醫療手段就是打針、輸液。他以前儘量少給病人輸液，一是價格貴，每瓶4、50元，打針或者口服藥只要十多塊。二是輸液時間長，對老人來說有風險。但庫存藥在第三天消耗完後，他只能給飲食出現問題的老人輸液、補充營養。

好在還有在基層醫療體系工作多年的人脈，韓聯豐認識幾個醫藥公司的熟人。12月14日，他聯繫上國家平臺之外的兩家醫藥公司，布洛芬顆粒價格直接翻了一倍多，從6元漲到13元。注射藥物原本每支5元左右，漲到了15元。但“再貴也得買，不然老百姓喫不到藥。我是小客戶，每次只能拿幾千塊的藥。有一次去縣城，對方只有6盒布洛芬，你說要不要？不要就給別人了。”

病人激增那一週，韓聯豐每天趁午飯時間，開車去縣城拿藥。回到衛生室後，把布洛芬拆開，袋裝零售。一個病人兩袋，每袋1.2元，只掙一毛錢。那幾天有村民跟他抱怨價格貴，“我跟他們解釋原因，而且如果去鎮上私營的藥房買，價格只會更貴。”他說自己唯一的“先見之明”，是意識到“放開”後，抗原檢測將更加日常，便立刻從一個同學那買了50盒抗原，每盒25個，後續纔有機會給患者免費測量。而在鎮衛生院和鄰近的其他村衛生室裏，本刊記者看到，沒有抗原供給病人檢測，也沒有病人主動問起抗原。“就當發燒來治。”一位村醫說。

缺人

2022年12月23日下午，牛泰告訴本刊記者，他覺得鎮上發熱病人的第一波高峯已經過去。一是因爲就診數量下降到每天4、50位，接近疫情前的正常數量。二是衛生院開始進到一些普通的感冒藥，感染新冠員工也逐漸康復，可以上班了。他估算，自己衛生院服務的鎮上兩萬多常住村民，在這第一波高峯裏大概感染了70%左右。

辦公室裏，坐在牛泰對面的，是當天剛“復工”的員工小劉。她是今年剛畢業的醫學專科生，通過三支一扶項目（支教、支農、支醫、扶貧）到鎮衛生院支醫兩年。她感染新冠第五天了，在工位上一直咳嗽，嗓子啞得說不清話。牛泰說，衛生院全體30名員工，有一半以上的人開始復工。此前最嚴重時，他找不到醫護人員值夜班，就自己睡在辦公室旁邊的小房間裏值班。他聽說的更差的情況是，隔壁幾個鄉鎮衛生院因醫護人員感染，被迫關門停診。

牛泰自己也感染了新冠，發燒一天，但症狀較輕，沒有休息。這次“放開”，除了缺藥外，他再一次感覺到基層醫療機構“沒有人”。

以他所在的鎮衛生院爲例，30名員工，除後勤、行政等崗位，只有4個醫生、3個護士。護士負責打針、輸液、照顧十幾個住院病人，平日就忙不過來。12月12號那天，發熱患者太多，牛泰只能自己上手給病人打針。另外，整個衛生院只有一名保潔，直到12月26日還沒復工，衛生間裏堆滿紙巾。原本，鎮衛生院旁邊有個核酸亭子，“放開”後也提供核酸檢測服務，但員工大量感染後，核酸亭也關了。爲此，衛生院還遭到一個想做核酸的村民投訴。

《人間世》劇照

12月15日，國家衛健委宣佈，要增加基層醫療衛生機構人力，通過二三級醫院派人支持基層，和招聘近五年來離退休人員等措施，來緩解基層應對疫情的壓力。但在牛泰看來，這些措施很難落地。“縣裏的二三級醫院也常年缺人，這次放開疫情管控，他們也大面積感染，根本幫不到我們。至於離退休人員，我知道的，基本都被縣醫院，或者更大的醫院返聘走了。”

牛泰很贊同每年的三支一扶項目，“爲基層輸送了人才”。但兩年支醫時間結束後，很少有年輕人選擇留在鎮上。他計算過，自2008年項目開始，鎮衛生院裏接觸過將近30個畢業生，只有4個留下來當了醫生，其中一位還是牛泰的親屬，經勸說後才留在衛生院。

“我們的待遇太低。”牛泰認爲這是基層醫療機構留不住人才的主要原因。廣平縣以農業發展爲主，2017年脫離貧困縣，縣城周邊很少見到工廠。“幾十年來，我們實行自收自支的模式，簡單來說就是企業化運營。”牛泰說，基層醫生收入來源主要有兩個：第一，每年下鄉做公共衛生服務的補助費。包括疫苗預防接種、兒童孕婦老年人健康管理、居民健康檔案管理等14項內容；第二，醫療服務費用。包括藥品補助費和出診費。其中藥品實行零差率銷售，購入和售出價格一致，之後再根據銷售總額，收到一定的補貼。但從2021年3月開始，牛泰所在的鎮衛生院就沒有再收到藥品補貼費。衛生院只能在進藥時欠款，“拆東牆補西牆”發員工工資。即便這樣，到今年12月，鎮衛生院已經拖欠員工工資六個月了。

財務上的捉襟見肘，走進牛泰所在的鎮衛生院就能感受到。進衛生院的第一感覺是“冷”。這座四層高的建築沒有開暖氣，只在醫護人員辦公室、住院病人房間開了空調。大廳和走廊裏沒有陽光，中午的溫度還不如室外高。牛泰說，衛生院診治的病人，還是以心腦血管等慢性疾病爲主，婦產科也在十多年前被取消。但即便是老年人常見的慢性病，衛生院也只能簡單拍x光片，最多住院觀察。本刊記者看到，在三樓一間病房裏，一位慢性病老人躺在病牀上，牀邊立着一罐藍色的氧氣瓶，老人不斷髮出“唉、唉”的呻吟聲。“沒辦法，我們連呼吸機也沒有，老人只能靠吸氧緩解痛苦。”牛泰說。

韓聯豐的衛生室也經受了人手的考驗。根據2022年《中國衛生健康統計年鑑》數據，國內村衛生室的數量，較疫情之前的2019年減少了1.68萬個。韓聯豐所在村有2100名村民，規模中等，有兩個衛生室，算是條件比較好的。韓聯豐慶幸自己還沒出現新冠症狀，能開門接診。接診人數高峯那幾天，他69歲的父親也去衛生室幫忙。

“父親以前做了四十多年村醫。這次看發熱的村民太多，就到衛生室幫我給病人量體溫、測抗原，我負責打針、輸液和拿藥。如果沒他幫忙，我可能沒有時間喫飯、去縣城進藥。”韓聯豐說，父親12月18號傍晚也開始發燒，燒了五天才退。“他原本就有點基礎性疾病，我也內疚，要不是爲了幫我，他可能會晚一點感染。”

韓聯豐村衛生室內的一個房間。2022年12月中旬，這裏坐滿了發熱前來看病的村民。（作者供圖）

迴歸村醫角色

12月25日中午十二點半，韓聯豐終於能坐下來休息。他脫掉橡膠手套和白大褂，往座位後一仰，算是結束了上午的工作。

他今年44歲，個頭不高，是附近幾個村子少見的年輕村醫。二十多年前，他在父親影響下學醫，“父親是村子的赤腳醫生，很受尊敬，村民身體的大小毛病都依靠他。”今年，他18歲的兒子剛入大學，也是醫學專業。

韓聯豐喜歡醫生這個職業，熟悉的村民都信任他，治好病人也讓他有成就感。儘管村醫要24小時待命，也會遇到不少“意外”。說到這，他指了下自己有點渾濁的右眼，那是六年前一個雨夜，他去一戶村民家看病的路上，手電筒沒電後，滑倒摔傷的，所幸沒影響視力。

從醫20年來，這是韓聯豐第一次遇到大流行病。2003年的非典沒有波及到河北農村，當時剛入行的他只是跟着衛生院老院長走家串戶，宣傳勤洗手、消毒、保持個人衛生等基本知識，並沒有感受到親臨“火線”的緊張。更早的流行病記憶，則來自父親的講述。那是上世紀80年代，改革開放之初，村內的瘧疾大流行。“當時特別多發熱病人，國家免費送藥，我父親年輕，就挨家挨戶送藥，也告訴大家注意衛生。”

和這些過往比起來，新冠病毒是一個強大得多的對手。雖然之前多少了解過這個病毒的特性，但新冠的傳染速度之快，還是超出了韓聯豐的預想。十來天裏，病毒像一個大浪打過村莊，村內大部分村民都有了症狀，也直接導致了缺藥、人手不足等緊張狀況。但忙碌中的他，也感到一種久違的“踏實”，“終於能回到三年前的狀態，專心看病了。”

韓聯豐說，2020年疫情剛開始，每村就成立了小分隊，隊內一名村幹部、一名村醫。一開始是去路口值班，給過路村民測溫，勸阻村民不要隨意走動。核酸出現後，基層醫療工作者負責在轄區內採集核酸。“起先是一週兩次，後來兩天一次，今年開始，幾乎是每天都要做。一旦出現陽性，整個鎮又要重新做一遍。”根據廣平縣融媒體的消息，2022年4月29日，廣平縣南韓鎮李莊村村醫李志明，在爲村民上門核酸九天後，由於極度疲勞去世。

“最忙最累就是今年11月。”韓聯豐說，當時河北、北京各地陽性病例上漲，他每天早上五點多起牀，來不及喫早飯，就到村委，穿上防護服採核酸，到中午十一點半脫掉衣服，才喫上第一頓飯。“天氣冷了後，哈出的氣體把面罩弄得霧濛濛，睜大了眼睛採核酸，忍不住掉淚。採完核酸，手指都是僵硬的。我後來想辦法，在橡膠手套里加一個薄棉手套，也沒什麼作用，就是心理安慰。”韓聯豐說到這裏，似乎想到了什麼，提高了語氣。“更過分的，是我們做核酸沒有任何補貼，我在網上看很多地方的村醫都有核酸補貼，你能不能給呼籲呼籲？”

遠征 攝

現在，迴歸醫生的角色後，韓聯豐最擔心的是村內的獨居老人。“放開”後，他所在的村有4名老人去世，全部是有基礎性疾病的空巢老人。“其中一個老人，昨天（12月24日）剛埋。”老人七十多歲，本身就有偏癱，說不出話。一週前摔了一跤，躺在牀上，老伴以爲躺幾天就能恢復，也不敢麻煩子女。直到一週後，兒子去看望老人，才發現父親體徵很弱。韓聯豐接到老人兒子的電話，到老人家裏檢查——體溫四十度，新冠陽性，血壓高，呼吸阻力大，瞳孔對光反射不靈敏。所有都是重症的體現，他撥打120，四十分鐘後老人被送到縣醫院，到醫院一小時後就去世了。

類似的老人因新冠去世，韓聯豐在其他村也聽了不少，加起來有十幾個。“原本老人在冬天最難熬，今年更難熬，暖氣也供應不上。前幾天我特別忙，沒時間給老人一個個打電話，接下來的重點，就是聯繫村內老人，隨訪，及時發現重症。但前提還是要準備足夠的藥，如果能像我父親當時面對瘧疾那樣，國家給村民免費發藥就好了。”韓聯豐說。

和牛泰的判斷一致，韓聯豐也覺得，放開後村莊遭遇的第一波感染高峯已經過去了，接下來，基層醫生要面對的是春節前後的返鄉潮。對此，牛泰比較樂觀。他剛收到廣平縣衛生局送去的1100盒連花清瘟顆粒、200瓶布洛芬片，並負責把這些藥物分給18個村的衛生室。“連花清瘟顆粒23.57一盒，跟過去的進貨價一樣。雖然不是免費，也比村醫在外買漲價的藥好一點。”有藥在手裏，醫生們的心裏就踏實很多。而且“在外地打工的村民基本也感染過了，回鄉後問題應該不會很大。”

韓聯豐則在利用這段高峯過後的平靜期，抓緊時間學習，“沒事我就看看書，看看手機，學習下網上一些專家講的知識。”但如果下一個感染高峯來臨，具體能做些什麼，如果沒有國家衛生系統的幫助，屬於一個基層醫生的手段手段也非常有限。韓聯豐希望縣裏能儘快給村內老人安排接種第四針新冠疫苗，並趁着現在來衛生室的病人數量減少，每天中午去城裏找藥。這是他從上一波猝不及防的感染高峯裏憑個人能力得到的經驗：“儘量多準備些藥。”

《中國醫生》劇照

（爲保護受訪對象隱私，文中所有人物均爲化名。實習記者陳銀霞對本文亦有貢獻。）