观察者网

邱溱

流行病学从业人员

2023年春节是疫情三年来,很多人回家团圆的第一个春节,这从今年春运的繁盛景象就可见一斑。

尽管全国绝大多数地方已经度过了第一波高峰,很多人也都“阳康”了,但由于不再统计感染人数,也让大家担忧:目前全国疫情感染到底是什么情况?经历过这个春运,会不会再来一波疫情高峰?

一、监测新变异毒株的意义

放开疫情管控后,疫情通常会呈波峰-波谷状态,一波疫情的结束很可能意味着下一波疫情的到来。

以下是美国疫情的趋势,蓝色为感染人数,红色为死亡人数,能很明显看到波峰-波谷交替出现。

产生波谷的原因在于,一波大流行开始后,人群感染比例迅速增加,阳康人员会具备抗体。

下图为2020年第一波疫情期间,印度政府在德里地区的血清抗体抽样调查结果。数据显示,随着感染进程的进展,人群抗体比例持续增加。2021年年初疫苗刚开始推广,可推定绝大多数人的抗体来自感染。

人群抗体比例越大,当前毒株传播越困难,所以当时印度对疫情前景做出了乐观的估计:

根据2021年年初的报道,在印度第五轮针对新冠病毒的血清抗体检测中,新德里2.8万个样本中有60%被检出血清抗体阳性。新德里约有2000万人,这意味着至少已有1000万人感染过病毒。这项数据被印媒视为抗击疫情的一大利好,认为新德里实现群体免疫指日可待,或正在走向群体免疫。

如果没有新毒株影响,疫情确实走向结束。

我们看下面这张图,红色为感染者,绿色为免疫人群,蓝色为健康群体。

传播链如果遇到易感人群,将持续传播。如果碰到绿色的免疫人群,则链条会中断。所以,人群抗体比例越高,病毒传播过程中遇到有免疫能力个体的几率越大,传播就越困难。

但如果出现了具备免疫突破能力的新毒株(本土突变产生或者境外输入),如2021年春季的Delta和年底的Omicron,局面就会被打破,原有的抗体效力下降,新一轮疫情就会爆发。

以南非的情况为例。2020年前期原始毒株在南非流行,年末南非本土出现Beta毒株并迅速取代原始毒株,随后2021年印度输入的Delta取得主流地位,2021年年底,来自非洲某处的Omicron在南非豪登省爆发,成为新的主流,并扩散到全球。

由此可见,全新毒株是新一轮疫情的先行指标,所以要加强对新毒株的监测工作,只有在新毒株出现后早发现,早测序,早评估,早决策,才能尽早识别高危害毒株,避免该毒株引发新一轮疫情。

二、全新毒株出现的高危环节

那么,全新毒株出现的可能性都有哪些?

1.同时感染多种毒株会加大病毒重组的概率

病毒偶尔会在复制中途切换到另一条基因继续复制,如果两者相同,则复制结果不会有区别;如果两者不同,就可能出现重组毒株。

而在多种毒株共流行的环境下,存在同时感染多种毒株的可能性。

2.免疫缺陷患者感染后,长期不能清除病毒,长期感染加大了毒株突变可能

免疫缺陷患者很难清除体内的新冠病毒,病毒可以在体内长期繁殖并不断变异。正如一些科学家认为,Omicron的突变是在免疫缺陷患者体内演化而来的,是此人长期感染的结果。

3.核糖核苷类似物等致突变剂的使用

核糖核苷类似物在体内可以代谢成为干扰病毒RNA的物质,与病毒RNA竞争性地来结合RNA聚合酶,如渗入新冠病毒RNA而导致病毒产生错误突变,在绝大多数情况下最终生成不正常的病毒蛋白质,让病毒无法存活。

在个别情况下,病毒可存活,但发生性状改变。而性状改变的方向是完全随机的。

三、如何识别全新毒株

新冠病毒基因组的长度为29903(约3万)个碱基,技术不是那么发达的时候,技术人员测定整个基因组可能要耗费数周甚至数月的时间。凭借全基因组测序技术,可以一次性完成之前数月的工作。

全基因组测序需要在实验室里进行,依赖高性能计算机和芯片,至少分析数小时才能完成。如果批量做新冠基因组测序,成本约为每次几百元,远远高于核酸单管的16元/次。

这是第一步。如果新毒株(以下用X代替)危害性很大需要管控,在新毒株的基因组明确后,可以利用PCR检测做针对性的识别。

例如Alpha疫情时期,英国用PCR识别Alpha,具体办法是:赛默飞某款PCR试剂盒,同时测刺突蛋白、N蛋白和ORF1ab。

赛默飞的刺突蛋白引物,故意针对的是69/70位点,而Alpha正好有69/70缺失突变,所以用该款试剂盒测试为阴性。但用其他试剂盒测试,结果为阳性。所以该试剂盒阴性+其他试剂盒阳性,大概率就是Alpha。

我们可以选择新毒株的特征基因组片段,开发针对性的试剂(试剂A,不识别X),就可以用核酸检测的手段筛查该毒株的感染人群。筛查中可同时选用普适性的试剂(试剂B,可以识别大多数新冠病毒)。如果A阴性,B阳性,判定感染毒株X。

也可以用类似策略开发只能检测到X的试剂C,只要试剂C检测阳性,就可以判定感染X。但由于毒株还在持续突变,以上策略准确性不是100%。

是否能混检取决于人群X毒株感染率,如果感染率很低,可以采用20混1或者10混1的方式加快筛查速度。如果感染率较高,就只能单管检测。

找到感染者后,还可以用流调的方式对传染链进行追踪,但流调只能在扩散初期起到效果。

四、早发现早控制新毒株难度很大

但在目前防控措施放开的情况下,早发现、早控制新毒株的难度也变得很大。

首先是筛查覆盖面偏小,很难做到早发现。根据中国疾控中心病毒病所所长许文波披露的数据,2022年12月中国疾控中心通过抽样调查,完成了1142个病例的全基因组测序,发现奥密克戎变异株亚分支BA.5.2和BF.7占全国流行的绝对优势,两者合计超过80%。此外,还有7个奥密克戎变异株亚分支也在流行。

即使加上其他地方疾控中心和医院的测序,全国一个月只测序了不到3000例,相比庞大的感染数据来说,抽样的比例很低。

其次,测序能力地域上很不均衡。东部发达地区测序多,中西部地区测序很少,西部地区省份只有省级疾控中心有测序能力,实际测序量很少。如果全新毒株从乡镇开始传播,很可能发展到县内普遍感染,外溢较多的时候才能监测到。

第三,开发特定的核酸检测试剂需要时间。在明确基因组序列后,还需要设计并测试试剂,测试完成后,还需要进行生产、分发,然后才能投入使用。

第四,搜集该毒株的重症率,以及做出决策也需要时间。如果要决策防疫政策的调整,需要数据支撑,最重要的数据为重症率。

按一般规律,大多数病例有3天左右潜伏期,出现症状一周以上才可能发展到重症。所以在疫情开始传播14天以上才可能有较完善的重症率数据。如果要求数据较为可靠,则周期还会更长。新冠传播速度为2天一代,2-3周的时间足以感染疫情爆发地区较大比例的人群,在这个阶段,防控措施很难起到理想的效果。

第五,流调能力有限,很难承担围堵任务。根据流调实际经验,如果能靠落地检筛查到病例,东部发达地区可以靠流调和小范围隔离将疫情控制在萌芽阶段。但如果传染链已经扩散一周左右,基本无法低成本控制。

眼下由于新冠防控措施放开,多数东部地区的流调中心已经解散,即使下决心重组,也需要一段时间才能正常工作。中西部地区流调能力更差,由于软硬件、财政、人员素质等因素,从2020年至今未能建立起合格的流调体系。在2022年秋季疫情中,多地不能在早期感染者数量还不多的窗口期控制疫情,直到感染者人数挤兑了隔离能力。如果需要重新防控,流调能力不足的问题依然存在。

而出现全新毒株的话,境内出现和境外出现的结果又完全不同。

如果重症率高的新毒株出现在境外,则疫情输入到我国存在一定时间差,在这段时间内,国外研究机构和医疗机构已经对病毒进行研究,并获得了一定数据。

在疫情输入我国时,我们已经掌握病毒基因组数据和一部分重症率数据,可以及时完成决策并调整。所以可以靠加强边境管理疫情输入,即使有小规模的疫情输入,还来得及用核酸筛查+重启流调的方式将新毒株清零。

如果新毒株在境内偏远地区出现,由于发现时(住院数据异常)疫情可能已经广泛传播,获取和核实数据也需要时间,决策时间和处置时间就非常紧张了,控制毒株扩散难度很大。

而眼下正是春节假期,由于春节人员流动性很大,如果境内出现全新毒株,防控更难。

五、对控制新毒株的一些建议

所以对新毒株的防控,笔者建议可以从以下几点考虑。

1. 高度关注境外疫情流行趋势,海关加强对航空口岸、陆路边境口岸的测序能力,加强对入境人员的监测。

完善境内测序力量布局。加大对测序工作的人员、设备、经费支持,让全国所有的地市都具备测序能力,并要求各地市每天都完成一定的测序数量,日常的测试中,下属每个区县都要进行抽样。

加强对境内高风险人群的管理,重点是癌症、艾滋病患者等免疫缺陷患者。如果此类人群感染后迟迟不能转阴,应当有效干预治疗,避免长期感染出现变异毒株。

控制致突变剂的使用范围,例如可以只在隔离条件下使用致突变剂,如果有新毒株出现也可以及时控制。

5.避免同时感染,可要求阳性人员离岗休息,降低转阴前感染其他毒株的可能性。

6.加强筛查力度。如果某地出现全新症状、短时间病例激增、或者住院患者激增的现象,需要调集全省力量重点支援,在尽量短的时间内完成尽可能多的测序,依靠全国的技术力量对测序结果进行分析。

7.逐步补上中西部地区流调能力的短板。

未来国内还可能出现其他传染病,可能是高重症率新冠,还可能是别的疾病。而新冠这样的传播能力很强的传染病,靠流调控制疫情的窗口期只有5天左右,如果疫情传播超过了一周还想控制,就只能考虑大范围封城,那代价就太大了。

如果我们能建立一支精干、高效的常备流调队伍,并事先准备好软硬件,在需要时就可以随时投入使用,堵住防线的缺口。如果不做事先准备,在5天的窗口期内无法完成人员调配、信息系统建立、磨合等工作,很可能错过战机。

这里笔者想简要介绍下流调的重点:

(1)发现病例后,需要进行流行病学调查,明确该病例见过哪些人(认识的人,要求提供联系方式),去过哪些公共场所(见到的人大多数不认识)。

(2)见过的人作为密接直接隔离(如果该人员已经在外地就需要发出协查函),还需要对密接再进行流调,明确次密接人员(2022年11月10日之前要求找次密接,如果确认传播代数达到2代,则找次密接是必要的)。

(3)明确公共场所后,疾控还需要与公安(图侦人员为主)、电信人员协同,找到同时间段到过该场所的人员。

所以高标准的流调需要完成几个步骤:

及时发现病例→准确流调,并控制认识的密接人员→明确重点场所→公安、电信人员筛查到过该场所的人员→隔离密接、次密接

能维持流调的前提是:

(1)疫情发现早,传播还没有超过2代

(2)病例数量不多,靠本地人员还能完成流调

(3)本地疾控人员、电信人员、公安技术人员都有经验,不会犯低级错误

(4)有软硬件支持

所以建议提前做一些“宁可备而不用”的准备,为流调能力打下基础:

(1)以强化治安为目的,在欠发达地区的人员密集场所增加监控设施,并扩容服务器,提升对数据的整合和处理能力。

(2)全国各地都需要增加公安图侦人员,并开展培训工作,中西部地区的图侦人员应当到发达地区锻炼,从实战中提升技能。

(3)整理发达地区的图侦经验和实战中好用的软硬件,在全国推广。本计划在近期以提升案件侦破率为主要目标。

(4)重做行程码系统,颗粒度达到街道、村庄这一级别。

(5)中西部电信人员也需要培训,并到发达地区锻炼。

(6)明确奖惩规则,重建各地疾控之间的信任关系,在此基础上建立全国统一的流调信息系统,并统一健康码。

(7)可考虑在全国范围内招募专职和兼职流调人员,统一调配使用,统一培训标准以保证较高的人员素质。

(8)可以在疫情来临时,在局部地区集中使用大量流调人员、公安图侦人员、电信技术人员,更好的应对疫情尖峰。

(9)必要的时候,我们可以做一次应对新型毒株的演习。

我们用三年的时间和巨大的代价,换来了应对新冠的宝贵经验。而随着防控进入新阶段,我们也要积累新的经验,做好充分准备,决不能因为防控放开而掉以轻心。

|底线思维

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