師承中醫王飛:小柴胡湯是我跟隨老師學習時,老師臨牀很常用的一首方劑,其適應症十分廣泛,在此方的基礎上隨證加減,則可以治療諸多疾病。有很多醫生都將小柴胡湯視爲臨牀上的基礎方,我在葛牌鎮衛生院臨牀上一直使用此方。

小柴胡湯來源於《傷寒論》,其組成爲:柴胡、黃芩、半夏、人蔘、甘草、生薑、大棗。用以治療發熱而嘔、脅痛、往來寒熱、口苦等症。我常使用的加減法有以下15種:

1、若兼心下痞滿,發熱尤甚,則加桔梗、枳殼。升降同用,有神效。

2、若心下還是痞滿,按之痛,則用小柴胡湯合小陷胸湯,又名柴陷湯。

3、若兼汗少、脣乾、口乾,口渴欲飲水,則用小柴胡湯加葛根、黃連。如還不解,則更加竹葉、石膏。

4、若兼下利泄瀉,發熱,則可用小柴胡湯合四苓散,利小便,則大便自止。

5、若兼便祕,口乾,口渴,則用小柴胡湯加瓜蔞仁、黃連、枳實、厚朴。若用藥後仍便祕,則用大柴胡湯,大便立通。

6、若兼身熱、惡風、不口渴,則以小柴胡湯合桂枝湯,即柴胡桂枝湯。

7、若兼脣乾、煩渴,欲飲水數升,則以小柴胡湯合白虎湯。望脣在望診中很重要。8、若胸煩,不嘔,而去半夏、人蔘,加瓜蔞仁。

9、若心下悸加茯苓;若心下痞,胸脅脹滿,則加牡蠣、乾薑。

10、若溫病發熱,口渴,咳嗽,以小柴胡湯加五味子。

11、若是女子邪熱入血室,白天安靜,夜裏增劇不識人,形似瘧疾,月經至,則以小柴胡湯合四物湯。

12、若是邪氣多,又兼氣弱,則以小柴胡湯重加生脈飲,倍用人蔘。

13、若兼有惡風寒,鼻塞,流清涕等外感風寒證,則以小柴胡湯加荊芥、防風。

14、若有溼痰,痰多易咯,則以小柴胡湯合二陳湯。

15、若內傷生冷,寒溼困脾,則以小柴胡湯合平胃散,即柴平湯。以上則是祕傳小柴胡湯加減法。





陳潮祖教授詳解小柴胡湯


陳潮祖是我國著名的方劑學大家,今整理陳潮祖上世紀九十年代於成都中醫藥大學系列學術講座中的珍貴錄音,節選小柴胡湯相關章節,詳述少陽病主方小柴胡湯之臨牀應用。

陳潮祖是我國著名的方劑學大家,今整理陳潮祖上世紀九十年代於成都中醫藥大學系列學術講座中的珍貴錄音,節選柴胡湯相關章節,詳述少陽病主方小柴胡湯之臨牀應用,與同道分享,以期共勉。

歷代醫家論少陽三焦

少陽包括足少陽膽經和手少陽三焦經。足少陽膽經包括膽囊、膽管,但手少陽三焦到底有無形質,歷史上一直爭論不休。《內經》和《難經》對三焦的描述各有不同,《難經》說有名無形,《內經》說有形有質。《難經·二十五難》記載:“心主與三焦爲表裏,俱有名而無形。”《難經·三十八難》曰:“所以府有六者,謂三焦也……有名而無形”,泛指上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝腎,沒有形質。

《靈樞·本輸》雲:“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩髒”,三焦下根於腎系,上連於肺系,中焦三髒也與之相連,五臟與三焦連爲一體。《靈樞·本輸》:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。是六腑之所與合者”。孤府爲最大,六腑都與之聯繫,但未講三焦屬何組織。

明代張景嶽《類經·髒象類》認爲:“此三焦之所以際上極下,象同六合,而無所不包也……分明確有一腑。蓋既臟腑之外,軀殼之內,包羅諸髒,一腔之大腑也……《難經》謂其有名無形,誠一失也”。唐容川、張錫純周學海進一步描述少陽三焦。唐容川認爲三焦是人身的油膜,根於命門。張錫純贊同唐容川的說法,認爲膜爲少陽三焦組成部分,提出太陽之膜、陽明之膜、少陽之膜。其中,皮裏膜外,皮膚以下,經絡以外之白膜爲太陽之膜;肌肉與肌肉之間有膜包裹爲陽明之膜。周學海《讀醫隨筆》中提出:“膜原者,夾縫之處也。人之一身,皮裏肉外,皮與肉之交際有隙焉,即原也;膜託腹裏,膜與腹之交際有隙焉,即原也;腸胃之體皆夾層,夾層之中,即原也;臟腑之系,形如脂膜,夾層中空,即原也;膈肓之體,橫隔中焦,夾層中空,莫非原也!”。

少陽三焦膜腠論(少陽三焦有形有質)

少陽三焦把五臟六腑與四肢百骸從組織結構上聯繫起來。膜和腠兩者應聯繫起來,膜連繫五臟六腑。從解剖學看五臟六腑都有膜的存在,頭有腦膜、眼有眼膜、鼻有黏膜、耳有耳膜、骨有骨膜。膜從上到下,爲連繫五臟六腑的一種緻密的結締組織。凡有膜存在的地方,外面就有一層疏鬆的結締組織,即爲腠裏。腠裏的組織間隙爲津氣流通處。各種管道都是夾層中空的,血管中間中空可流通血液,脈管夾層中空可流通津氣到脈管裏去。如冠狀動脈粥樣硬化,爲什麼硬化了像稀飯?如果不是夾層中空,不是津氣流通,脂肪在夾層中堆積起來就不會像粥樣硬化。腦血管如何硬化?管壁夾層裏有津氣阻滯、脂肪痰濁堆積,纔出現硬化。中醫治療胸痹、胸肌疼痛、冠心病,不用活血化瘀的方法,反而用瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯這些祛痰泄濁的方劑,不是因爲痰進入了血管,而是因爲痰進入了血管的夾層。再如慢性淺表性胃炎,什麼是炎症?充血、水腫稱爲炎症。胃壁爲什麼會水腫?只有夾層中空,津氣才能進入,出現水腫。少陽三焦無處不有,無所不包,上至巔頂,下至於足,外接膚表,內接臟腑,無處不有,無所不包,所處異形,所在皆是,包括膜原和腠理,不像其他六腑有具體形態。所以難經說有名而無形,這樣內經和難經就統一了。

三焦行氣行津,爲連通五臟六腑、流通津氣的通路。津氣通過三焦到達五臟六腑與四肢百骸,從而爲五臟六腑活動提供動力。《靈樞·本輸》:“三焦者,中瀆之腑也”。少陽三焦流通水津。《靈樞·營衛生會》:“營在脈中,衛在脈外。……陰陽相貫, 如環無端” 。《素問·痹論》雲:“衛者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入於脈也,故循皮膚之中,分肉之間,燻於盲膜,散於胸腹。”說明三焦是衛氣運行之所。衛出下焦,生髮於下焦腎中的元氣;充實於中焦谷氣,脾胃爲營衛氣血的生化之源;宣發於上焦,通過吐故納新,吸清呼濁的肺來吸收自然界的清氣。衛氣爲下焦元氣、中焦脾胃谷氣和上焦肺吸入的清氣三者結合,再運行於三焦,爲真氣、元氣、陽氣的總稱。《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》:“腠者,是三焦通會元真之處,爲血氣所注”,元氣和真氣流通的地方。《中藏經》:“三焦主持諸氣”。下焦元氣、中焦谷氣、上焦清氣不僅要隨血液運行成爲營氣,還要在脈外參與運行成爲衛氣。在外抵禦外邪,在裏顧護營陰,使陰津和營血不致外泄。氣能攝血,也能固精。氣虛則可能氣不攝血,出現出血性疾病;或氣不攝精,出現蛋白尿,蛋白從管裏漏出。少陽三焦爲流通津氣的通道。津氣的攝納、生化、輸布、排泄都有賴於五臟的協同配合。所以臨牀上不直接治療少陽三焦的升降出入運行,而是要去治療其他各髒。有很多症象表明少陽三焦的存在,如足少陰腎陽虛,不能化氣行水,水液停滯後通過少陽三焦的通路,外泛體表,則周體痠軟重痛;內停胃腸,則出現腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐;上幹清陽則眩;凌於心則悸;發於肺則咳;痰濁爲何凌心?脾胃爲生痰之源,痰由少陽三焦而凌心。

小柴胡湯病機與治法

小柴胡湯爲少陽病主方,一般認爲治膽,但爲何能治療五臟病變?如咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛等?小柴胡湯主治範圍較廣,包括:邪入少陽、往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽乾、目眩、心煩、喜嘔、嘿嘿不思飲食;或胸中煩而不嘔;或渴;或腹中痛;或脅下痞硬;或心下悸、小便不利;或不渴、身有微熱;或咳。亦治熱入血室、黃疸、便祕、失血、項強、眩暈、妊娠惡阻,風丹、虛人感冒等證。《傷寒論》:“血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱”。體質較虛之人,血弱氣盡則衛氣虛、腠裏松,虛損後防御外邪的功能低下。邪氣趁虛而入客於少陽三焦之半表半里(凡夾層中空都爲半表半里),與正氣相搏,出現往來寒熱。邪氣盤踞在少陽的半表半里,並從少陽三焦內歸足少陽膽經,則津氣、腠裏、膜原、膽經和膽腑都發生病理改變。

小柴胡湯的病機可概括爲:氣鬱津凝,筋膜失柔。第一爲氣的病理改變:寒熱往來,脅下痞硬,發燒都是氣的病理改變。寒熱往來,正氣與邪氣相爭於半表半里,邪氣盛正氣弱,陽氣閉鬱不能外達,則惡寒;正氣鬱結到一定時候,正氣戰勝邪氣,陽氣欲達表,則發熱。所以病人往往一天2-3次寒熱往來,正邪相持不下。不像瘧疾隔天一發。陽氣鬱而化熱,煩、發燒都爲陽氣鬱結,氣爲陽,氣有餘則化火,陽氣鬱而不達則發熱。脅下痞硬,膽囊區脹痛不舒,即可是膽液流通受阻,也可是氣機阻滯不通。第二爲水津病變:中焦脾胃溼邪阻滯,或膽經疏泄失調不能幫助消化,則默默不欲飲食;凌於心則悸;犯肺則咳;影響到腎則小便不利;上幹清陽則眩暈;內侵胃腸則喜嘔。第三爲膜原病變:津氣鬱結後影響脈絡。肝主身之筋膜,諸風掉眩皆屬於肝,肝鬱則刺激膜發生病理改變,想嘔又嘔不出,心下痞悶,項強,筋膜攣急緊張後出現疼痛,如脅下疼痛。第四爲膽系經絡病變:邪從手少陽三焦內歸於足少陽膽腑,出現膽道流通不利,脅下痞硬而痛,膽囊炎,口苦等。邪據少陽,既非表熱,也非裏熱,既不在表,也不在裏,既不完全屬寒,也不完全屬熱,半表半里。其治法爲和解少陽法。有正氣不足的一面,也有血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入的一面。既有正虛也有邪實,驅邪扶正,補泄同施;氣鬱津凝,氣鬱化熱與津凝爲溼同時存在。氣鬱化熱用清法,津凝爲溼用溫藥。用清藥清其所化之熱,用溫藥溫化津凝之溼,寒溫並用;既有半表之寒,又有口苦、咽乾、心煩、發燒等半里之熱,表裏同治;既有陽氣不升,又有濁陰不降的嘔逆症,升降並調。

小柴胡湯方義

小柴胡湯原方劑量爲:柴胡八兩,黃芩人蔘生薑、炙甘草各三兩,半夏半升,大棗十二枚。方歌“柴胡八兩少陽平,棗十二枚夏半升,三兩姜參芩與草,去渣重煎有奇能”。柴胡用八兩之多,爲主藥,具有疏暢氣機,透邪達表,升發清陽幾大功效。在此方中作用比較全面,升發鬱結不升之陽,疏散氣機阻滯之脹,宣散少陽半表之邪。柴胡通過上升宣發使陽氣能夠達表。凡陽氣鬱結髮熱,可由柴胡疏導少陽之陽使之不再繼續發熱。黃芩有清泄肺、胃、肝、膽、腸之功,可用來清泄少陽半里之熱、肝膽之熱,氣鬱所化之熱。肝膽之熱一去,則口苦、發燒、咽乾等熱像迎刃而解。半夏爲燥溼運脾、和胃散水、祛痰的藥物,生薑溫散水津。中焦爲水津升降之樞,少陽三焦獨取半夏、生薑治療中焦,針對津凝所化之溼。《神農本草經》提到人蔘能補五臟、養精神、定魂魄。衛氣生髮於下焦元氣,肺脾之氣根源於腎中的元氣,因此人蔘大補肺脾之氣是基於人蔘大補下焦元氣。用人蔘搶救心衰,很快會止汗,人變輕鬆,若是補中焦谷氣,要等飯後谷氣慢慢升騰,急救唯恐不及,所以人蔘不是補中焦谷氣,而是補下焦元氣。人的五臟六腑之氣根於下焦元氣,補下焦元氣則可充盛五臟六腑。此病有正氣不足的一面:表衛氣虛,邪氣乘虛而入,因此用人蔘、甘草、大棗扶正。甘草、大棗都是甘味藥物,小柴胡湯的症狀中有筋脈攣急的現象,依據《素問·藏氣法時論》所云:“肝苦急,急食甘以緩之”的治則,此兩味不僅增強人蔘補氣的作用,還有緩解經脈攣急的作用。

小柴胡湯包含多種治法:第一,表裏同治,柴胡、生薑解表,宣發氣機,散其半表之寒;黃芩清其半里之熱,生薑、半夏化其津液凝聚之溼。第二,補泄同施,柴胡疏發氣機;黃芩清解鬱熱;半夏、生薑行其津凝之實;人蔘、大棗、甘草扶正,體現祛邪扶正。第三,寒溫並用,半夏、生薑辛溫;黃芩、柴胡寒涼;一個針對氣鬱之熱,一個針對津凝之實。第四,升降並用,柴胡升發清陽,半夏、生薑降泄濁陰。

小柴胡湯隨證加減

小柴胡湯隨證加減具有多種臨牀應用。表裏同治,加表藥治療表症,加里藥治療裏症;寒溫並用,加溫藥治療寒症,加清藥治療熱症;補泄同施,加祛邪藥則爲攻邪方劑,加補益藥則爲扶正方劑,可補可泄,祛邪扶正;可升可降,升降並調;針對津氣發生的病理改變,津液偏盛或氣機阻滯均可加減。本方又針對少陽三焦,可偏上焦、偏中焦、偏下焦加減,用途廣泛。其他的臨牀應用很多,中學西第三版《中醫治法與方劑》,列舉32個臨牀運用,在此方基礎上加減變化出十幾個應用,按照偏表、偏裏、偏寒、偏熱、偏虛、偏實、偏升、偏降、偏上焦、偏中焦、偏下焦,偏氣、偏血、偏津隨證加減。

小柴胡湯可加烏梅治療諸熱出血,可參考楊仁齋《直指方》,內科學提及出血最常見的三個病機:第一是血分有熱,迫血妄行,治法爲清熱止血,用黃芩清熱,不僅清氣分的熱,且可治療崩症。第二是肝不藏血,肝疏泄太過或不過,管道收縮或漏,或血液外溢,治法爲固澀收斂止血,用烏梅。第三是氣虛不攝血,治法爲益氣攝血,用人蔘、大棗。楊仁齋治法精妙,加烏梅把治療津氣的一個方劑發展成爲治療血分的一個方劑。

小柴胡湯可治療咳嗽,《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。咳嗽是由於肺宣降津氣的功能失調。少陽三焦是津氣流通的場所,任何一髒的功能障礙都會引起少陽三焦的津氣失調,若發於肺就要咳嗽,所以張仲景說咳用此方。陳潮祖教授常用小柴胡湯去人蔘、大棗,生薑換乾薑,加細辛五味子、半夏成爲苓甘五味姜辛半夏湯,用來治療咳嗽。此方治療咳嗽有兩種症狀:時咳稀痰,時咳黏痰,甚至咳出膽汁,曾經治療一位咳嗽一月有餘的病人,一咳膽汁都要咳出來,用小柴胡湯加蘆根,即愈。

小柴胡湯結構完善,古今方劑罕與其匹。臨牀治病結合疾病發生的病機,辨證論治,隨症加減,表裏虛實,寒熱升降,氣血津液均能兼顧,妙用無窮。

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