來源：健識局

2023年3月15日，世界消費者權益保護日，連漲幾天的愛爾眼科突然大跌，盤中跌幅逼近5%，收盤跌幅3.82%。當一家企業市值超過2000億，這樣的變動足以令股民大呼崩潰。

民營眼科第一股的異動，來自於一則小小的公告。

天眼查顯示，永春愛爾眼科醫院有限公司新增一則處罰：2021年5月1日-2022年7月31日期間，該該公司將違反限定支付範圍的雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普藥品費用納入醫保基金結算，造成醫保基金損失89758.96元。

永春縣隸屬於福建泉州市，對於永春愛爾的違規行爲，泉州市醫保局做出了罰款89758.96的決定。

健識局瞭解到，涉案的三個藥品都是治療眼底疾病的。國家醫保目錄對這三款藥物的報銷有着嚴格的限定。有業內人士分析：有可能是由於執行DRG的原因，導致永春愛爾的操作方法沒能及時轉過來。

但是，健識局查詢發現，泉州只在去年10月公佈過第一輪實施DRG的醫院，泉州、晉江、惠安三家愛爾眼科醫院的確接入了DRG。但永春愛爾並沒有執行DRG。

愛爾眼科是在全國覆蓋面很廣的民營專科醫院，旗下醫院超過350家。健識局發現，此前，昆明愛爾、紹興愛爾、中山愛爾等均在違規使用醫保基金上被處罰過。

3月14日，國家醫保局印發了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，今年5月1日起實施。今後，國家打擊類似騙保行爲會更直接、頻繁和嚴格。

明知故犯

永春愛爾違規使用醫保基金的問題，主要出在雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥上。

這三款藥物有很多相似性：適應症包括常發生於中老年人羣體的溼性年齡相關性黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫引起的視力損害等病症。

溼性年齡相關性黃斑變性俗稱“老黃”，與老花眼症狀相似，但對老年人影響更大，會引發患者的中心視力急劇下降，嚴重情況可致失明。它是引起50歲及以上人羣重度視力喪失的主要原因，也是成年人致盲的主要疾病之一。

雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普三款藥都是VEGF抑制劑，是治療“老黃”等老年眼病的重磅產品，其中康柏西普是康弘藥業生產的獨家產品，雷珠單抗和阿柏西普分別是諾華和拜耳原研的品種。2020年時，雷珠單抗、阿柏西普全球銷售額分別超越30億美元和80億美元。

國內醫保中原本沒有治療“老黃”的特效藥，2017年，雷珠單抗率先進入國家醫保目錄；2019年時，三款產品在醫保目錄內齊聚一堂。

三款藥機制相同，價格都比較貴，費用在每支3000元-5000元之間。爲了保證患者用藥安全，也爲了保證醫保基金的合理應用，醫保部門對三款藥的使用做了明確限制：

1．需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方；

2．首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；

3．事前審查後方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據；

4．每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。

爲了避免鑽空子，醫保局還規定，三種藥物的支數要合併計算。

愛爾眼科作爲國內最大的眼科連鎖醫院，當然對“老黃”治療藥物進醫保舉雙手支持。2020年8月，愛爾的一家子醫院還發布消息，宣稱醫保已納入這三款VEGF抑制劑。

2020年永川愛爾的宣傳海報

海報中可以看出，愛爾眼科對於三款產品的醫保報銷限制非常清楚。

但在實際應用上，如果不是泉州市醫保局對其下發處罰命令，外界根本搞不清這種騙保行爲。

分錢可以，風險不擔

據健識局不完全統計，2021年-2022年間，多地帶有“愛爾”字眼的醫療機構因違規使用醫保基金被通報，違規金額從百元到百萬間不等。

單筆來看，這些違規的金額都並不算大，但粗略合計，以上違規金額已超800萬。這還只是過去兩年時間裏的粗略統計成果。

據2022年愛爾眼科中報披露，已納入集團合併範圍的子公司共354戶，是否還有未披露出來的違規行爲，暫時不得而知。

愛爾眼科自己主動對外披露的處罰信息顯示，2019年-2022年一季度之間，愛爾眼科因違規受到的行政處罰80項，合計資金不過236.78萬元。這與上述統計出入較大。差別是如何造成的？

過去幾年，愛爾眼科一直在實施擴張策略，通過參與投資產業併購基金，在各地設立了衆多“愛爾”字號的眼科醫院，爲了“更好地滿足各地眼科患者的需求”。其中，對於發展稚嫩的眼科醫院，愛爾集團將“愛爾”字號借出後，向這些醫院提供經營管理相關的諮詢意見，並收取服務費。

但在擔責上，愛爾眼科表示，授權使用品牌醫院爲獨立法人，不屬於上市公司子公司，不由上市公司控制或管理，獨立承擔運營過程中產生的債務或法律責任。

這就是爲什麼各地“愛爾眼科醫院”頻頻違規，但上市公司愛爾眼科卻沒有承擔多少責任的原因。

這種投資擴張模式的好處在於，如果設立的醫院業績好，若干年後愛爾眼科收購回來，擴充上市公司實力；如果發展不好，那就在市場上自然淘汰。

此次被泉州市醫保局公佈的“永春愛爾”，還沒有正式被納入上市公司“愛爾”體系。因此，永春愛爾的種種騙保行爲，和上市公司愛爾眼科沒有太大的關係。

龐大體系，誰能治得了？

不起眼的“永春愛爾”，還有很多。截至2022年3月末，愛爾眼科已與11家併購基金達成合作，在這些基金的支持下，愛爾品牌不斷向外佈局。

2022年11月和2023年1月，在已有354家子公司基礎上，剛剛拿到近35億募資額的愛爾眼科，宣佈收購西安愛爾、泉州愛爾、紹興愛爾、舟山愛爾等40家眼科醫院。

愛爾眼科在不斷收購中越來越大，成爲國內民營專科醫院的龍頭。

圖源：天眼查

如果說上市公司尚且容易追根溯源的話，產業基金投資的眼科醫院基本就是“野蠻生長”。永春愛爾被罰就是很好的例證。

2022年11月，新浪財經下的《財瞭》發佈一篇獨家報道，稱桂林愛爾眼科正在組織慈善活動，出資100萬爲附近貧困地區的村民進行免費的眼科手術。但公益的背後，是明確要求村民在愛爾眼科醫院進行治療。

其實，這些眼科手術是醫保支付範圍內的。也就是說，桂林愛爾只是利用了村民的“不知情”，用國家醫保基金的錢做了一次免費的“公益”，還賺取了差價。

醫保基金的應用，事關整個社會的健康權益。也正因如此，個體在龐大商業體系面前的弱勢，將會越發被重視。

3月14日，國家醫保局發佈《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，宣佈從今年5月1日起，拓寬啓動飛檢的情形，對於醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的，新聞媒體曝光、造成重大社會影響的事件，均可開啓飛檢，並且強調跨部門聯動及後續移交處理。