据红星新闻此前报道,一些曾投保新冠确诊险后又感染了新冠病毒的投保人,陷入了理赔材料要求严苛、遭到拒赔或者无人问津的困境。

上海市的隋先生也曾遭遇类似的理赔困境。他于2022年3月以69元购买了一份新冠保险,当他确诊新冠并去医院就诊后,却被保险公司以“确诊新冠病毒不等于确诊新冠肺炎”为由拒赔。2023年2月,隋先生一纸诉状将保险公司告上法院。近日,隋先生在调解阶段成功获得保险公司的理赔。

确诊新冠

却被保险公司以“不是肺炎”为由拒赔

2022年3月10日,在上海工作的隋先生购买了一份某保险公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”,并签订合同。

该合同约定,保险期间为“2022年3月11日至2023年3月10日”,合同第九条明确约定“新冠确诊保额2万元,在保险期间内,被保险人出现症状或体征,经医疗机构确诊感染新型冠状病毒(COVID-19含新冠病毒变异型号)的,保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金,对该保险人的该项保险责任终止”。

2022年12月19日,隋先生出现新冠相关症状,并前往上海市第六人民医院就诊,做核酸检测结果显示呈阳性。该医院开具的疾病证明单显示:“特此证明,新型冠状病毒核酸检测阳性。”随后,隋先生便向保险公司申请理赔,并按照保险公司的要求,提交了相关证明资料。

2023年2月6日,隋先生收到保险公司的短信通知显示,因“缺乏医疗机构所出具的相关诊断证明,无法判断是否属于本保险产品保障范围”,保险公司拒绝理赔。同日,隋先生接到该保险公司工作人员的电话。隋先生提供的通话录音显示,保险公司的工作人员表明自己身份后,告诉隋先生他感染了“新冠病毒”,但是没有感染“新冠病毒肺炎”,而保险产品承保的是“新型冠状病毒导致肺炎”的情形。

3月22日,红星新闻记者以投保人的身份咨询该保险公司,询问申请新冠险赔付需要哪些材料。客服人员表示要想获得赔付,需要医院出具的核酸报告、医院出具的医疗病例、新冠肺炎确诊证明、血检报告和肺部CT。至于获得理赔是否必须患肺炎等问题,该工作人员提醒,具体需要理赔部门鉴定。

隋先生的经历并非个案。据红星新闻此前报道,不少购买新冠保险的消费者面临理赔材料要求严苛、遭到拒赔等难题。

2023年1月30日,中国银保监会消费者权益保护局对外发布《关于2022年第三季度保险消费投诉情况的通报》(以下简称《通报》),其中指出,继2022年第二季度之后,涉及新冠疫情隔离相关保险的投诉量继续增长至3334件,占比至27.32%。

2023年2月,中国消费者协会发布《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》,其中指出,有不少消费者反映随着感染人数的激增,在“新冠”隔离和感染相关保险产品理赔时遭遇各种“高门槛”,部分保险公司以消费者确诊的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”为由不予赔付,为拒赔玩“文字游戏”。

中国消费者协会提醒,根据《保险法》第一百三十一条,对于保险责任、赔付标准、免赔情形等与消费者有重大利害关系的格式条款内容,保险公司要向消费者做显著提示和明确说明,不得欺骗投保人、被保险人或受益人。

保留完整证据

他将保险公司告上法庭后获得理赔

隋先生一度动摇想放弃理赔,但在从事法律行业的女友董女士的帮助下,他于2023年2月12日将涉事保险公司告上法庭。

隋先生提供的保单特别约定第九款显示,新冠确诊保额2万元,在保险期间内,被保险人出现症状或体征,经医疗机构确诊感染新型冠状病毒(COVID-19含新冠病毒变异型号)的,保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。

董女士告诉红星新闻记者,正式的保单上并没有规定必须是“肺炎”才能赔付。根据国家相关政策文件,“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一个事的两种说法而已。“我们是坚持认为确诊新冠,不管是叫肺炎还是叫什么,确诊了就会有赔偿的。”

2022年12月26日,国家卫健委发布公告,将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。

董女士在起诉状中写道,《保险法》第三十条明确规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

“按照一般人的通常理解,该保险合同约定的感染新冠病毒,也就是公众普遍所知晓的‘阳(羊)了’‘中招了’‘感染了(病毒)’等,这是几乎每个中国人的通常理解,而保险公司企图违反常识常理将其解释为感染新冠病毒肺炎,系严重违反常识常理的强词夺理。故保险公司的行为严重违反了《保险法》第三十条的规定。”董女士表示。

据介绍,法院受理该案件的另一大原因在于隋先生保留了证据原件,其随着起诉状一并提交的,还有保单、核酸阳性报告、医疗病例、诊断证明、血液检验报告、肺部影像检查等材料。

上海闵行区法院受理该案件后,隋先生表示,保险公司的理赔人员联系上他,在多次协商后,对方表示愿意提供15000元的理赔。

隋先生告诉记者,再三衡量后,他接受了理赔。“虽然开庭我们有信心能够拿到全部2万元,但是这个过程还是拖了很久,开庭也还需要很长的一段时间,而且每天你都记挂着,想着打电话协商,也是很麻烦。”

对于其他遭遇理赔难的消费者,董女士表示,走法律途径虽然麻烦,但并不困难。

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