據紅星新聞此前報道,一些曾投保新冠確診險後又感染了新冠病毒的投保人,陷入了理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠或者無人問津的困境。

上海市的隋先生也曾遭遇類似的理賠困境。他於2022年3月以69元購買了一份新冠保險,當他確診新冠並去醫院就診後,卻被保險公司以“確診新冠病毒不等於確診新冠肺炎”爲由拒賠。2023年2月,隋先生一紙訴狀將保險公司告上法院。近日,隋先生在調解階段成功獲得保險公司的理賠。

確診新冠

卻被保險公司以“不是肺炎”爲由拒賠

2022年3月10日,在上海工作的隋先生購買了一份某保險公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”,並簽訂合同。

該合同約定,保險期間爲“2022年3月11日至2023年3月10日”,合同第九條明確約定“新冠確診保額2萬元,在保險期間內,被保險人出現症狀或體徵,經醫療機構確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號)的,保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金,對該保險人的該項保險責任終止”。

2022年12月19日,隋先生出現新冠相關症狀,並前往上海市第六人民醫院就診,做核酸檢測結果顯示呈陽性。該醫院開具的疾病證明單顯示:“特此證明,新型冠狀病毒核酸檢測陽性。”隨後,隋先生便向保險公司申請理賠,並按照保險公司的要求,提交了相關證明資料。

2023年2月6日,隋先生收到保險公司的短信通知顯示,因“缺乏醫療機構所出具的相關診斷證明,無法判斷是否屬於本保險產品保障範圍”,保險公司拒絕理賠。同日,隋先生接到該保險公司工作人員的電話。隋先生提供的通話錄音顯示,保險公司的工作人員表明自己身份後,告訴隋先生他感染了“新冠病毒”,但是沒有感染“新冠病毒肺炎”,而保險產品承保的是“新型冠狀病毒導致肺炎”的情形。

3月22日,紅星新聞記者以投保人的身份諮詢該保險公司,詢問申請新冠險賠付需要哪些材料。客服人員表示要想獲得賠付,需要醫院出具的核酸報告、醫院出具的醫療病例、新冠肺炎確診證明、血檢報告和肺部CT。至於獲得理賠是否必須患肺炎等問題,該工作人員提醒,具體需要理賠部門鑑定。

隋先生的經歷並非個案。據紅星新聞此前報道,不少購買新冠保險的消費者面臨理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠等難題。

2023年1月30日,中國銀保監會消費者權益保護局對外發布《關於2022年第三季度保險消費投訴情況的通報》(以下簡稱《通報》),其中指出,繼2022年第二季度之後,涉及新冠疫情隔離相關保險的投訴量繼續增長至3334件,佔比至27.32%。

2023年2月,中國消費者協會發布《2022年全國消協組織受理投訴情況分析》,其中指出,有不少消費者反映隨着感染人數的激增,在“新冠”隔離和感染相關保險產品理賠時遭遇各種“高門檻”,部分保險公司以消費者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”爲由不予賠付,爲拒賠玩“文字遊戲”。

中國消費者協會提醒,根據《保險法》第一百三十一條,對於保險責任、賠付標準、免賠情形等與消費者有重大利害關係的格式條款內容,保險公司要向消費者做顯著提示和明確說明,不得欺騙投保人、被保險人或受益人。

保留完整證據

他將保險公司告上法庭後獲得理賠

隋先生一度動搖想放棄理賠,但在從事法律行業的女友董女士的幫助下,他於2023年2月12日將涉事保險公司告上法庭。

隋先生提供的保單特別約定第九款顯示,新冠確診保額2萬元,在保險期間內,被保險人出現症狀或體徵,經醫療機構確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號)的,保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金,對該被保險人的該項保險責任終止。

董女士告訴紅星新聞記者,正式的保單上並沒有規定必須是“肺炎”才能賠付。根據國家相關政策文件,“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一個事的兩種說法而已。“我們是堅持認爲確診新冠,不管是叫肺炎還是叫什麼,確診了就會有賠償的。”

2022年12月26日,國家衛健委發佈公告,將新型冠狀病毒肺炎更名爲新型冠狀病毒感染。

董女士在起訴狀中寫道,《保險法》第三十條明確規定:“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”

“按照一般人的通常理解,該保險合同約定的感染新冠病毒,也就是公衆普遍所知曉的‘陽(羊)了’‘中招了’‘感染了(病毒)’等,這是幾乎每個中國人的通常理解,而保險公司企圖違反常識常理將其解釋爲感染新冠病毒肺炎,系嚴重違反常識常理的強詞奪理。故保險公司的行爲嚴重違反了《保險法》第三十條的規定。”董女士表示。

據介紹,法院受理該案件的另一大原因在於隋先生保留了證據原件,其隨着起訴狀一併提交的,還有保單、核酸陽性報告、醫療病例、診斷證明、血液檢驗報告、肺部影像檢查等材料。

上海閔行區法院受理該案件後,隋先生表示,保險公司的理賠人員聯繫上他,在多次協商後,對方表示願意提供15000元的理賠。

隋先生告訴記者,再三衡量後,他接受了理賠。“雖然開庭我們有信心能夠拿到全部2萬元,但是這個過程還是拖了很久,開庭也還需要很長的一段時間,而且每天你都記掛着,想着打電話協商,也是很麻煩。”

對於其他遭遇理賠難的消費者,董女士表示,走法律途徑雖然麻煩,但並不困難。

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