作者： 吳斯旻

從2017年醫聯體建設的頂層設計出爐以來，“縣域醫共體”已走入第六個年頭。這項自設計之初就與“構建分級診療有序就醫格局”密不可分的制度安排，在促進醫療服務迴流縣域已初顯成效。但和“強縣域”相比，“強基層”卻面臨更嚴峻的挑戰。

最新統計年鑑顯示，2021年，平均每個村衛生室年診療量僅有2239人次，相當於每天僅有6個患者就診。同一年，鄉鎮衛生院和村衛生室分別比上一年減少819個和1萬個。

今年以來，縣域醫共體中鄉村兩級醫療衛生資源的合理配置被擺在了更突出的位置。截至6月初，福建、浙江、山東、河南、廣東、四川等多省份已召開2023年全省基層衛生健康工作會議，多地會議聚焦“優化提升基層基本醫療和公共衛生服務能力”。

隨着縣域醫療服務需求量和結構的變化，基本醫療服務供給水平的提高，在縣域醫共體中，鄉鎮衛生院和村衛生室如何發揮更大作用？還需突破哪些瓶頸？第一財經近日專訪了國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長劉遠立。

警惕優質資源“下沉”變成“沉沒”

第一財經：今年2月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關於進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》（下稱《意見》）。其中提到，根據鄉村形態變化和人口遷徙流動情況，因地制宜合理配置鄉村兩級醫療衛生資源，宜鄉則鄉、宜村則村，提升鄉村醫療衛生機構單體規模和服務輻射能力，從注重機構全覆蓋轉向更加註重服務全覆蓋。

“從注重機構全覆蓋轉向更加註重服務全覆蓋”的提出，有哪些現實原因？是否意味着農村基本醫療服務的可及性、公平性的衡量尺度發生調整？

劉遠立：“注重服務全覆蓋”的核心在於匹配。一方面，我國幅員遼闊，不同地區的環境因素（如經濟發展水平、政府補貼、地理區位、人口密度、疾病譜和老齡化趨勢等）存在較大差異，單純地追求機構全覆蓋，或只能實現形式上的平均。

舉個例子，同樣是西部地區，四川一個鄉的人口可能就相當於西藏一個地區的人口，如果按照過去常說的“每個村要有衛生室，每個鄉要有衛生院”的既定編制去建設，那麼，在“縣域醫療衛生一體化”的背景下，就要給這些基層機構都配備相應的高端人才和設備，表面來看，是優質資源下沉了，但實際上，“下沉”變成“沉沒”了，沒有實際發揮作用。

另一方面，近年來，鄉村醫生總量減少是個不爭的事實，與此同時，地方財力能否支持建設、維護運營、爲人員發放補貼並定期開展考覈，也是個問號。

如果將相同的財力投入，用於爲村醫開展業務培訓、增加其待遇水平，併爲鄉村基層醫療機構配置更多便攜式的診療儀器，無論是疾病預防與控制能力，還是村民的就醫獲得感，都會在短期內有更明顯的增強，長期來看，投入的邊際效應和可持續性也會更高。

此外，《意見》強調“服務全覆蓋”，也可以反向理解爲目前鄉村兩級醫療衛生服務供給還沒有覆蓋所有需求。

近年來，伴隨農民收入水平、健康意識和城鄉交通基礎設施的改善，常見病、多發病、慢性病等基礎疾病發病率和多病共存現象的快速增長，農村居民的醫療需求總量、需求層次和需求結構都在發生躍遷，遠快於農村醫療供給側的提升速度，鄉村兩級醫療資源配置的供需矛盾更加凸顯，後者還可能加劇縣醫院和城市醫院的虹吸效應。

從這個層面來看，實現農村基層醫療衛生的“服務全覆蓋”，需要因地制宜，根據當地農村疾病譜和支付能力及意願的變化趨勢，及時調整原有的“基層服務包”中的內容。

農村基層醫療“服務包”仍不健全

第一財經：目前，在縣域醫共體中，基層醫療衛生服務機構的“服務包”包含哪些內容？爲回應上述需求的複雜化和多元化的趨勢，“基層服務包”需要進行哪些調整？又會受到哪些因素制約？

劉遠立：根據“健康中國”的頂層規劃，以預防爲主、以基層爲重點，保護重點人羣，防控重大疾病。在此背景下，農村基層醫療衛生機構的“服務包”應同時滿足“三全”（全人羣、全週期和全流程）的目標要求。

對於鄉鎮衛生院和村衛生室而言，“全流程”意味着要探索實施單病種羣體管理路徑，把患有同一種疾病的患者作爲一個羣體，優化整合二級預防、三級預防、臨牀醫療、疾病康復，建立具備“促防診控治康”（健康促進、預防、診斷、控制、治療、康復）六個環節的健康管理模式。

由於不同地區農村基層醫療衛生服務的基礎不同，區域內人羣的主要健康問題和危險因素也存在差異，所以，農村基層醫療衛生資源的“服務全覆蓋”不是面面俱到，而是拾遺補闕。同樣，“基層服務包”是否擴充、如何擴充，應該因地制宜地在“促防診控治康”上補短板、強弱項。

目前存在的突出問題是醫防不融合，即預防和治療的割裂。

一方面，這和農村基層“服務包”不健全有關。很多農村地區，在基礎疾病的治療上已經有一定基礎，但疾病的公衆知曉率低，基層醫務人員更多將預防的視線聚焦在傳染病預防上，對於慢性非傳染性疾病、精神疾病等關注度不夠。

另一方面，在現有行政和管理框架下，地方疾控部門和基層醫療衛生機構的協調性不足，導致基層服務包中的“預防”功能難以完全發揮效用。

“全週期”則意味着農村基層醫療衛生機構需要提供從生到死，從孕產婦保健到臨終關懷的一系列醫療服務。其中，一部分醫療衛生服務包含在重點面向兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者等風險人羣的基本公共衛生服務之內。

雖然農村基本醫療衛生服務均帶有公益屬性，但基本醫療服務和基本公共衛生服務在保障機制（考覈機制、籌資和支付方式等）上差異較大，這制約了基層“全週期”醫療衛生服務工作的實際開展。具體而言，基本公共衛生服務是由政府財政支持對重點人羣免費開展，基本醫療服務則需要患者自費或通過醫保。

農村基層醫療衛生機構“服務包”能否擴大，取決於醫療和疾控部門之間，縣域各級醫療機構之間，醫療、醫藥和醫保政策之間，以及地方財政在醫療健康支出和經濟社會發展總支出之間等多個層面的協調和整合。要想推動區域間、人羣間的農村基本醫療衛生服務的公平和均等，就需要以籌資公平推動覆蓋公平。

以有組織的籌資推動緊密醫共體建設

第一財經：不同地區的經濟基礎差距大，你提到的“籌資公平”如何實現？

劉遠立：第一，一直以來，中央財政通過基本公共衛生服務、基本藥物制度補助資金對鄉村醫療衛生機構予以支持，並對提升困難地區鄉村基層醫療服務能力按規定給予補助。

《意見》也明確提出，中央預算內投資加大對縣域醫療服務體系龍頭醫療機構的投入，重點支持脫貧地區、原中央蘇區、易地扶貧搬遷安置地區縣級醫院建設。地方政府新增財力向鄉村醫療衛生領域傾斜。

第二，增加醫保政策對基層醫療衛生服務的協同支持力度。比如，在國家基本藥物制度之下，農村基層藥品供應的數量和質量受到醫保的直接影響（通過納入、定價、支付等環節）以及間接影響（通過服務提供方的處方行爲改變），因此醫保對於醫療、醫藥來說，起着“牽一髮而動全身”的作用。

第三，實現有組織的籌資，即推動政府財政投入、社會醫療保險、商業健康保險等多渠道資金的整合能力。比如，基本醫保和醫療救助補助資金（包含疾病應急救助補助資金）歸屬不同部門管理，但可能服務於同一對象。與此同時，還需要改善福利包的設計（覆蓋哪些人、覆蓋哪些服務項目、覆蓋到什麼程度）和支付方式。