来源：慧保天下

注：本文原题《惠民保一线观察及后市场思考》，当前大标题为编者所加。

谨以此文，纪念这一路探索的所见所闻。

向所有参与惠民保的公司和同仁致敬！如有疏漏，请批评指正。

健康险是一个“横看成岭侧成峰”的产品，其上游连接着着众多筹资渠道、下游连接着丰富的产业生态；而惠民保，在此基础上还连接着地方政府。观察惠民保的发展演变，可以给健康险经营带来很多启发。惠民保可能是中国健康险发展的特定阶段，并不是旁支，他吸收了此前诸多健康险的探索经验和弯路，也带来新的变化。

不同的主体，从自己的角度都有独特的诉求，当其成为核心玩家时，惠民保就有了不一样的打开方式。纵观全国各地惠民保，虽然在产品上给外界的印象大同小异，但因为不同力量的此起彼伏，事实上发展过几个重要阶段，其出发点和运作模式也并不完全相同：

1．大病保险创新。探索黄金期为2015.11-2019.12，核心玩家为医保局、个别保司，探索涉及大病保险政策衔接、产品责任、医保个账等。这种探索的视角，是政策性产品思维（以政策为中心），关注的是惠民保的核心保障责任如何与当地医保政策衔接，来解决保障缺口问题。

2．创新支付延伸。探索黄金期为2019.12-2021.5，核心玩家为医保局、TPA、部分保司，探索深入到药械准入、共保体、惠民保基建、既往症等。这种探索的视角，是产业思维（以产业为中心），用产业端对医药险的强烈诉求去推动项目从0-1快速落地，并完成产业端商业模式闭环。

3．线上线下融合。探索黄金期为2020.12-2022.12（与创新支付探索时间有交叉），核心玩家是医保局、互联网平台、部分保司，探索重点为线上线下融合、二开等。这种探索的视角，是渠道思维（以渠道为中心），在保费之外，客群归属和渠道价值被更加严格的审视。

4．普惠保险。探索黄金期2021.5-2024.1，核心玩家是银保监或行协、医保局、共保体。探索重点为地方备案、招投标、保本微利经营、可持续性发展等。这个时期探索的视角，是监管思维（以保险行业为中心），重点解决参保率的问题，在筹资侧做了诸多尝试。

5．惠民保后市场。2024年开始，行业开始思考更多的商业化经营问题，各家保司也更加在意自身的可持续经营，逐渐重新回归到支付方视角下的产品思维，但更多的是商业化产品思维，医疗数据的治理和应用挖掘也变得更加重要。

以上这些过程，也是健康险在不同发展阶段先后遇到的思维挑战。从商业健康险的角度，惠民保至少打下了以下基础，这也是“惠民保后市场”值得关注的变化：

1．需求侧：完成了辖区高密度的健康险普及宣教，无论每个老百姓对产品是否满意，“被看见”本身就是保险业的胜利，健康险作为一种医疗风险转移方式被更多的人纳入考虑。

2．供给侧：经过多年运作，辖区内逆选择风险较高的人群尤其既往症群体暴露较为充分，而不愿意通过商业保险转移风险的高风险群体也呈现相对稳定的“消费惰性”，导致辖区内健康险的实际承保风险低于行业既往精算预期，这为新的产品提供了可能；受惠民保启发，区域医疗数据得到更多重视，精细化的数据治理也为健康险发展提供了更多可能性。

3．筹资端：区域化的线上线下融合基建和运营体系基本成熟，只等新的产品出现。

4．产业端：辖区内所有健康险相关的上下游机构、政府部门，都已经主动或被动尝试过合作，未来区域健康险在产业链上的合作对话将更加高效。

历史，在当时总是有其合理性，只有深入其中方知个中滋味。本文试图从一线观察的角度，复盘惠民保的变化过程，并对惠民保后市场的产品创新，提供一些不成熟的思考。

1

大病保险创新 

2015.11-2019.12

目前业内普遍认为惠民保雏形是发源于深圳，严格的说，深圳早期的业务性质与后来的惠民保其实有一定区别。追根溯源，深圳当时的方案实际是大病保险政策在全国全面铺开时，在地方实践中因地制宜变通而成的特殊模式。

深圳未向全国其他大部分地区一样完整对接实施大病保险政策的核心原因：深圳至1992年起历经两次农村城市化改造，早就没有农村户籍人员，实际实施的是职工和居民一体化的社会医疗保险体系，不具备对接国家居民大病保险的制度基础。而且，其原有制度安排无论保障深度还是筹资模式，都已经事实上解决大病保险政策的保障水平要求，不宜进一步将医保资金福利化。但客观上，社会的重大疾病负担仍然存在，因此当地官员大胆尝试了“政府主导型商业健康险”新模式，有别于“大病保险社会经办”模式，前者与后者的主要区别是“多元筹资（含自费）、个人自愿投保以及承办的商保公司自负盈亏”。[1]

基于上述的原因，2015年初，深圳医保局在实际执行上述项目过程中，主要的筹资来源为个账划扣+企业团体投保+个人自愿缴费，同时保障责任覆盖了医保外部分高值药械。广东珠海和深圳类似，居民和职工医保待遇均等化，因此借鉴深圳经验，2019年8月其专属补充医疗保险“大爱无疆”上线，产品结构为“医保目录内超高额补充+恶性肿瘤自费补充+个人负担补偿+特定重疾定额补偿“，这个责任设计直到现在仍然可圈可点。2019年12月广东佛山佛医保上线。“医保内+医保外+门特“的低配百万医疗形态完成，对百万医疗的可能有所冲击的声音由此而起。

至此，惠民保在广东省内逐步开花，一部分先知先觉的市场力量开始有所关注。

另一边，在2018年初，南京市国资委旗下的南京市智慧医疗投资运营服务有限公司在发改委等相关部门指导下，会同东南大学医疗保险系，开展“关于设置补充医疗保险”研究课题，2018年12月，该课题的成果衍生物带来了南京惠民健康保[2]（惠民保的叫法由此开始）。其借鉴深圳模式，保留了“医保目录内补充+特药”的产品结构，同时采纳了个人自愿缴费的筹资模式。

由于种种原因，南京无法复制像深圳一样的政府支持力度，项目的筹备也是诸多波折，在一路磕磕绊绊中，南京模式却意外的取得了几个重大突破：首次完全跳出了医保基金的禁锢；产品设计上，针对既往症的处理引入了新的机制：以团单形式有条件的承保（参保期盲盒）；出现新的筹资来源创新，银联支付立减20元保费（当然，其合规性至今尚存争议）；在官媒基础上，带有市场化宣推雏形的模式开始出现。

以上这些创新，为后来的市场化提供了基础，惠民保开始逐渐和大病保险的内核有了本质区别，不再受到医保基金的诸多创新限制。值得注意的是，这个产品属于团险，有别于后来的个险属性，所以前期的惠民保往往也需要解决投保主体的问题。在可保利益上做文章，也给一些主体留下过短暂的商业想象空间。

早期诸多探索或多或少与深圳项目有关，其承办保司为平安养老。由于这类业务风险未知，早期参与的保司主要是平安系，平安也因此而聚集了一批惠民保先驱，这些人后来成为了惠民保赛道的主要布道者。

2

创新支付延申

2019.12-2021.5

2019年，平安系早期做惠民保的一支力量，因为平安医保科技内部大震动来到思派，成为了后续惠民保探索的一次关键跨界[3]。

彼时药品TPA行业还正在探索“药转保”类业务，产业端的探索也聚焦于服务或产品保费化，很多保司管理者认为只有这样才能带来大量的保费，这个思路直到2022年8月监管发文叫停“药转保”，核心原因是认为其不符合射幸原则等保险原理，这是后话。

药品TPA在探索创新支付的过程中逐渐意识到，以产业端或流通端打折、补贴甚至税差等变相让利的药品保险存在越来越大的政策风险，没了产业端让利的药品保险就很难有吸引客户高效参保的卖点，而病程进展保障、不良反应或并发症保障、疗效保障、金融分期等其他模式在实践后都存在不同程度的局限性也无法快速做大规模。

一些人开始反思：仅面向患者的窄人群筹资无法发挥保险风险分摊的本质，因为其风险过于集中，只有覆盖非带病体的产品才可能带来新的杠杆。这一刻，险企从“健康体扩展至带病体” 的增量探索与产业端从“自费和医保准入到创新支付”的新故事完成了双向会师。

惠民保作为新的增量市场，具备了设计新的利益格局的可能；同时其产品本质上实现了健康体向带病体的转移支付，让药品创新支付找到了新的杠杆。

2019年12月，药品TPA思派推动的广州惠民保上线，以平台方为核心同时政府适度参与的惠民保模式正式落地，该模式具有可快速市场化复制的潜力而在接下来掀起惠民保风暴。在这个模式里，政府参与深度有所后退、市场化力量前进。最为关键的，作为保险行业的新事物，该模式如何运作的信息差红利存在，第三方平台的传播布道就显得极为重要，因此在整个模式中第三方平台具有较高的话语权，他们除了可以在项目执行上直接获利以外，还可以获得客户、数据、区域流量等要素，这些都极具商业模式上的想象空间。

自此，惠民保成为了创新支付的延申，产业端对支付方强烈的期望混合着强大的、有别于行政体系的市场活力，逐步搅动了整个健康险市场。

此时此刻，政策的东风也及时赶到，2020年2月，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，多层次保障体系建设提上日程，商业保险属于其中重要的一环，这给地方医保局官员参与惠民保提供了关键的政策支撑。

随后，思派率先在全国复制，2020年5月，成都惠民保上线，保司共保体首次出现，几乎所有头部险企开始关注并参与到惠民保洪流中。站在第三方平台的视角，在当时看来，参与的保司越多，分销力量理论上就越强，项目更容易起规模；同时，保司之间出于各自数据安全和相互竞争等考虑，共保体中台的第三方基建角色就越发必要，这会让第三方的地位进一步上升。然而，保司之间的持续拉扯，带来了很多恶性竞争，监管局不得不下场。最终演变的形势，并没有如第三方平台所料，反而让第三方逐渐失去核心地位，这些变化要直到一年甚至两年以后大家才看清。

与此同时，创新支付赛道的TPA玩家也敏锐的捕捉到了市场的变化。2020年3月，镁信首个惠民保项目落户江苏苏州；2020年8月，圆心拿下海南乐城；2020年9月，壹树拿下四川自贡；以及在惠民保洪流中孵化成立的熠保和宸汐，也分别在2021年和2022年相继拿下广东东莞、福建厦门等地。

在创新支付的边缘，也有健康服务、器械等公司入场，2020年8月微医拿下济南；2021年7月年乐荐参与北京；诺辉、美年大健康、京东健康、药店连锁、齿科眼科连锁等也先后间接参与，其中不乏乐城、湘雅医联体、大湾区港澳药械通等组织或机构也有出镜。

在创新支付之外，也有盯准惠民保基建发力的玩家。2020年7月，医渡云拿下宁波；2020年12月，中保科联拿下广州；2020年11月，科大讯飞拿下安徽；以及早期的平安医保科技、后来的联仁等玩家。部分玩家拿下基建后发现运营也值得一做，还趁势组建了类似保司中台职能的运营团队。

这些侧翼进攻实际打乱了药品TPA的布局，TPA们无奈对基建打起了价格战甚至免费赠送，新玩家们则发挥了公关的能力各个击破，一山还比一山高的商务资源比拼成为业内心照不宣的谈资。卷完基建，卷运营，中台服务也成为了第三方竞相讲故事的主战场。

由于医保数据和医保系统在惠民保里的核心地位，围绕医保信息化的相关机构也参与进来，比如东软、卫宁等。2020年12月上线的广州穗岁康，实现了一站式理赔，其核心责任理赔体验与基础医保和大病保险几乎一致，理赔基建的突破得到加速，而此时商保领域的传统百万医疗还在纠结线上理赔OCR的准确性或者部分医院实现快赔模式打通，这是惠民保在基建层面首次超过传统商保。

突破还不止于此，2021年1月上线的杭州西湖益联保，政府在当地探索共同富裕的背景下，在国内首次提出“既往症可保可赔”的设计，这完全颠覆了传统商业保险的范畴，难住了一大批保险公司的精算师，自此，非公非商的“怪胎”出现。保险公司用健康体、既往症两个基金池，按照不同的参保率假设下，结合当地的大病保险政策添加社商因子等系数，推算出了一个可以尝试的费率模型。

然而保司们还没有标记清楚辖区既往症人群，各地“既往症可保可赔”的惠民保就来到了台前，直到今天，很多地方也只关注项目基金总赔付率，而不清楚到底有多少既往症群体进来，以及到底消耗了多少比重的惠民保基金，即使用医保数据打标，其质量也因各地发展阶段问题存在不少误差。

保司为了防止过度亏损，不敢在保险责任上进一步突破，转而在保险条款上增加诸多精巧的设计，这多少也带来一个尴尬的局面：部分健康体发现花了5万甚至10万也无法获得惠民保的理赔，这和他之前以为的2万或者4万免赔额相去甚远。人一辈子有几次花费超过5万的疾病，在一部分老百姓眼中，这产品似乎比想象中还鸡肋？而另一边，保险公司在政府的监管下，项目的赔付率也往往不低于80%，扣除各种经营成本，保司并没怎么赚钱，没有多少空间可以挤压。自此，涨价还是调责，两难！

然而，人类的悲欢并不相通，支付方对既往症的焦灼，却成为了产业端的狂欢。辖区所有的患者，理论上都可以进来，而且不用等将来就在当下，这是TPA早期推动惠民保时想都不敢想的泼天富贵。彼时，TPA的估值节节攀升，美国MA、PBM等商业模式被广泛讨论，惠民保赛道异常景气。然而谁也不想到3年过去，TPA们虽然还活跃在惠民保里，但实际角色和商业价值与2020年高峰时的境遇早已不可同日而语。

部分敏锐的药企，也开始行动起来，成立了专门的团队，按照医保准入的方式，开始琢磨惠民保准入，或经由TPA、或公关政府和关键保司，努力成为惠民保药品目录的一部分。只是惠民保的药品目录准入标准，并不像医保一样有明确的共识，各地实际决策体系也比较分散且差异化，因此平添了许多商务工作。

考虑到特药使用的特殊性，有的药企还有专人培训医生、组织患者，科学的“薅羊毛”，甚至出现跨省的医保移民或重复参保，这些也都被保司看在眼里。直保、再保、TPA关于特药责任的精算，也在此展开博弈。

2021年4月，上海沪惠保上线，并一举拿下惠民保参保人数之最，作为众多药企、药品流通商的总部所在地，惠民保对产业端的直接影响达到前所未有的程度，至此，药企乃至器械厂商开始直接下场，TPA价值也相对下降，后者开始有“整合区域健康服务”等其他新的提法，其对药品目录的影响力也逐渐收缩到三四线城市比较小的蛋糕上。

如今“太阳底下已没有新鲜事“，信息差在各地惠民保运作2-3年后基本抹平，对于药品目录的基金占比，各地都倾向于控制在保费10%以内。直保公司成为最终的执牛耳者，但幕后仍然有不少政府的影子，比如对创新药在惠民保业务中的考虑等。当然，在政府想明白之前，地方上的一切探索仍在继续，这些不确定的游戏规则也给咨询公司和学术组织留下了一口饭吃。

在第三方平台为核心的探索阶段，不少保司高管非常焦虑，大家都害怕上不了车，甚至一度出现“哄抢”的局面。2020年7月，“宁波市民保”上线，紧接着8月“宁波甬惠保”上线，开启了“一城多保“现象，随后福州、杭州等地陆续出现。此后行业对于“一城多保影响参保率且带来市场认知混乱”的声音不绝于耳，直到2021年底，以北京京惠保并入北京普惠健康保为信号，各个城市逐渐形成“一城一保”的默契。但个别城市如杭州，在西湖益联保之外仍然有平安独家承保的市民保尚在运行。三年过去，再回望这段争议，“一城多保”该为参保率和舆情背锅吗？答案似乎并不是，至少，这不是问题的关键。

在早期，药品TPA是当之无愧的先进力量，没有他们的推动，保险行业大象转身非常困难。保险行业的精英们曾一度疯狂的打听、学习惠民保的相关知识，跨界的交锋与融合盛况空前，惠民保也一度成为显学。

然而，术业有专攻，以药品TPA为代表的第三方毕竟不是保险经营者，对于健康险的专业化经营认识有限，以投保平台为例，大家主要关注的还是系统的技术层面，但忽略了承保数据背后代表的经营内涵，不同的渠道来源要有什么样的数据监控和相应的工具建设，怎么围绕他的业务逻辑持续优化、迭代运营动作，乃至与宣推、客服等联动，这些都成为了一笔糊涂账，这远不是一个投保页面开发或者配置高并发服务器的问题；再进一步，精算与实际理赔的出入，风控如何实现，续保率如何提升，也缺少合理的抓手。而共保体内部本身的内耗，也加剧了“公地悲剧”的发生。总之，由于认识的不够深刻，很多动作“形是而神散”，导致第三方越来越难提供进一步的价值。

另外一方面，也有一部分城市尝试不依赖第三方自建服务中心，但这个组织的专业性，似乎也很难跳出保险行业的经营惯性。同时，这个组织的身份归属也颇为尴尬：从保司抽调难以服众；从外部招聘又缺少一个法人主体。

共保的模式似乎正在受到挑战，联保或者说事实上的联保又重新被关注，只不过绕了一圈以后，大家猛然发现，数据、费用、客户、渠道、风控，似乎哪一个都不能被带走，以前只有总部个别专家懂的道理，现在分公司的领导也真真正正的懂了，甚至更生动：医药险最难同时也最关键的，始终还是如何共同做大蛋糕，而不是分蛋糕。

大家也开始意识到，医药险还有新的征途，惠民保不是终点。行业探索的方向也并不仅仅局限于惠民保业务本身，在随车业务场景、私域平台等也有所尝试，其效果尚需进一步观察。

3

线上线下融合业务

2020.12-2022.12

这和上一个阶段实际有高度的时间线重合，之所以单独作为一个阶段来叙述，是因为参与的主体与上一篇章截然不同，以创新支付及基建平台突围的绝大多数参与者，本质上来说，是在寻找商业模式的阶段，属于边走边看的思维，难免有各种看不懂的“骚操作”。

而线上线下融合涉及的各类互联网平台、经代公司，大多数已在保险赛道“吃到过肉”，商业模式完全不成问题，他们苦恼的是如何突破发展瓶颈。后者在思考逻辑上更接近于支付方，其纠结和取舍的过程更贴近保险的经营视角。

与产业端玩家在乎“准入”不同，互联网平台更在乎客户是谁的，以及后续的二开问题。

互联网保险平台直接下场惠民保，是晚于产业端玩家的。可追溯的历史来看，地处惠民保发源地深圳的微保应该是第一个试水惠民保的互联网平台，2020年7月落子湖南长沙，并最早在其核心平台开辟城市保险专栏入口；字节旗下华夏经纪，2020年9月试水山西省版惠民保，但收效甚微，后内部政策反复一度暂停探索，再进场已错过黄金期；最大的互联网保险平台蚂蚁保，首城是浙江温州，2021年3月上线，离银保监第一次出手规范惠民保市场仅剩2个月；水滴保2021年9月拿下山东淄博，此后的探索也基本未走出山东；彼时尚未解散的360保险经纪，也接触过江西赣州等地惠民保。

没有人比互联网平台更懂流量，这些平台关注惠民保，也是因为互联网流量越来越贵，寄希望于惠民保带来廉价的、新鲜的保险用户增量。他们很清楚，无论从哪个角度看，惠民保都不是一个高价值产品，只能充当获客的功能，只有顺利完成高价值产品的二开闭环，这个故事才值得一试。所以互联网保险平台们虽然入局较晚，但攻势很猛，他们不打算在惠民保上赚钱，经纪费罕见的降到10%以下（当然也有形势所逼），而且不少平台还既干分销又干基建，部分公司甚至还倒贴钱，他们需要快速验证整个模式的可行性。

然而，实验的结果不甚理想。首先，其平台直接获取的惠民保客群里，可以二开的群体要么被健康状况卡住要么被费率难住，其中还有一定比例本身已经是互联网保险的消费者，再加上下沉市场的消费行为等原因，导致互联网平台自身直接获客部分的二开成功率很难超过1%（大多数二三线城市甚至不足0.1%），而且消费的产品件均保费一般也不超过300元。互联网平台也曾寄希望于整个盘子的客群，尤其是保险公司地推和官方公众号的部分，但因为投保链路过长影响保司之间的参保竞赛或因保司客群保护等原因最终都浅尝辄止。在怎么做大参保率上，互联网平台不仅拿出了其在百万医疗时代的几乎全部实践经验，也吸收了一些线下曝光的宣发手段，形成了各个地区不同媒介的投产比分析，分化出官方公众号、保司地推、互联网保险平台、政务号矩阵、内容平台、线上线下泛广告矩阵、异业渠道等主要方向。

总体来说，在前两年，往往有不错的成绩，尤其年轻群体越多的城市效果越好。但惠民保不同于百万医疗的是，其舆情半径更小，出险率更高，老百姓很容易快速在理赔层面对产品有更加朴素直观的结论，因此互联网营销的部分先进手段很快失灵，出现了一个困局：营销端变着法的说产品好，而老百姓身边看到的、听到的却似乎差强人意。

大家很快发现，在区域保险市场，产品是核心，理赔口碑是关键，营销只是手段，而惠民保的产品设计恰恰超出了互联网平台的控制范围。因此，几乎所有还在参与惠民保的互联网平台，其直接客群都在逐年下降。

更让互联网平台们意外的是，随着项目的持续多年运作，线下对线上开始产生虹吸，好不容易来到平台的客户最终回到了官方公众号或者线下代理人上面。导致前者的原因，在于惠民保IP宣发形成的公信力，最大受益者还是官方公众号，其服务链路相对比较全面，也符合一般人的认知；导致后者的原因，来自于共保体之间的竞争，整个项目的保费清算方式一般是以保司自身私域参保份额为基数瓜分总体份额，因此保司非常有动力层层加码，来保证最终的市场份额，而代理人也只能通过锁紧人情单甚至贴钱收单来完成任务，所以线上本就有投保意愿的部分客群也出于人情世故转往线下。而人情单的成本一定来自于客户吗？这又是一门学问。当然，激烈的竞争常常导致前端动作变形，因此也带来很多需要行业自律的乱象，一度也引发了不少负面舆情，最终都被监管出手、人海战术消化等各个击破，不至于出现参保率雪崩。总之，互联网平台遇到的口碑瓶颈，线下渠道的抗压能力表现得还是强一些。

2020年12月，《互联网保险业务监管办法》正式发布，正式定义了线上线下融合业务。按照这个定义，惠民保里经由代理人、银保等渠道通过线上投保链接完成的展业，应属于线下向线上融合的业务；而互联网平台和官方公众号来源的，应属于标准互联网保险。惠民保属于互联网专属产品还是传统人身险产品，时至今日，其备案条款各地仍尚存争议，其合规性经不起推敲，这也是实行地方监管备案的其中一个原因之一。

也正是因为惠民保，互联网平台第一次如此广泛的和地方各个保险分公司打交道。此前，互联网保险业务主要和各大保司总部对接，然后落在个别特殊地区签单。得益于惠民保带来的这种机会，彼此充分的交流也给一些分公司带来启发，他们试图建立地区型自营平台，一些财险公司也顺势发展个渠，而惠民保的代理人分销工具打造和组织动员过程，都提供了一些宝贵的经验和教训。但这些探索都不得不面对一个现实，无论寿险、财险，客户几乎都不属于保司，而是属于代理人或者渠道，试图通过他们建立自营平台，还存在一些核心利益和分工上的博弈。数字化转型，其难度也是可见一斑。

目前大多数惠民保已运营至少三年，各个项目的参保渠道来源也呈现一定的变化规律，排除部分彻底脱落的客户，仍在续保的客户在不同渠道之间的迁移也耐人寻味。如果把惠民保看做是线上向线下融合，很难解释参保基本盘的走向，但如果看做是线下向线上的融合，则目前参保贡献的变化似乎更合情合理：

在项目官方对产品的宣发造势助力下，线下代理人和本地渠道，借助于线上化的投保链接和分销工具，完成了惠民保的客群开发。在这样一个模式里，保司及第三方，帮助代理人和渠道完成产品IP形象的建立，并完成潜在客户的广泛触达，而代理人和渠道完成最终的获客。这种分工模式对于保司来说，变化也主要是对新产品的成本分布做出重新安排，这对于未来其他创新业务未尝不是一种启发。

整体而言，在线上线下融合业务的探索中，互联网保险平台是相对失意的一方。既然短时间内客户增量难做，那就做存量客户的保障升级，因此，互联网平台也探索起一条与普惠保险截然相反的路，推出0免赔百万医疗或者改良后的高端医疗险等中高端医疗险，但实战成绩似乎也不如大童、明亚等经代公司。而大童、明亚这类公司，在惠民保业务中，除了“帮”保司做点业绩以外，并没有深度参与进来，原因也在于代理人们不愿意低价值产品消耗其来之不易的客户，而通过普惠险培养关系发展周边高价值客户也主打一个随缘。

经过这一轮的洗礼，深度参与惠民保的保司更加自信，他们缺的不是营销而是下一个爆款产品，而线上线下融合，于保司而言不再是瓶颈，这也是惠民保后市场的一个重要基础。

而互联网平台要面对的，是“互联网+保险”已经10多年，但互联网保险的渗透率只有7%左右，而银保渠道探索10周年的时候，其渗透率已经达到30%左右[4]。如果只在线上探索，即使保费规模缓慢上升，参保密度也很难再有爆发式增长。而参考惠民保的经验，密度恰恰是变革性爆品的基础，否则就只有在百万医疗险的叙事框架下修修补补。

基于地区视角的创新业务，是不是线上线下融合业务的主战场，还需要进一步探索。

4

普惠保险

2021.5-2024.1

2021年5月，原银保监会下文，首次将惠民保正式命名为“城市定制型商业医疗保险”，对惠民保的发展做出了规范性要求，要求惠民保项目向属地监管备案管理。至此，惠民保游戏规则的制定者变成了地方政府，以地方政府为核心、保司为主角的时代开启。

属地监管部门介入以后，保司参与主体开始逐步集中，早期也曾积极参与惠民保探索的养老险、专业健康险、互联网保险等公司逐渐呈现颓势，以国寿、人保财、太保财为代表的寿险和财险尤其是大型国企性质的主体优势突出，成为惠民保赛道当之无愧的主角。

随之而来的，第三方平台诸如药品TPA、互联网平台，也逐渐成为被审视、被挑选的对象，由于评价标准的不统一，加上各类商务对不同保司的渗透，遴选第三方变得越来越众口难调。于是，各地惠民保开始了招投标，这至少形式正确，美其名曰“公平公正公开”。投保、理赔、宣推、客服、特药、健康服务等模块化招标出现，一糕多吃，各方也都有机会发喜报了。

但并不是所有的分工都带来专业化，由于监管和保司经办人员对健康险专业化经营的经验不足，虽然参保率一度增长，但项目运营管理多少有些失控，直接导致经营数据混乱、客群管理困难，为产品升级及续保工作埋下巨大隐患。上述几个模块的也呈现一定的发展趋势：

1．投保平台对数据安全的考量更多，医保身份校验和个账的使用都需要和医保局接口进行对接，而且投保系统往往关联着分销工具，分销工具则关联着保司的代理人相关数据，其价值不小；

2．理赔平台逐渐向具有医保信息化基础的公司靠拢，快赔需要调用医保结算相关的接口，而直赔还额外需要保司和相关方进行资金池的垫付或事后结算机制设计，这里面往往也存在一个基建需求。但理赔也是最容易出现纰漏的地方，各个词条的编码不准确或出于某些特殊考虑，惠民保的理赔金额时不时让人质疑，即使是资深的理赔人员，对着条款也未必算得准理赔款；此外，产品不同的保障责任，走的理赔流程也未必一样，事后综合统计分析的难度不小；

3．宣推随着项目的持续运作，其海量曝光的直接价值在下降，打法也基本聚焦在“发布会+公众号+官媒+地推+少部分价值渠道”，个别地方也有报业或广电等类似的机构来分一杯羹。但每个项目发展阶段略有不同，因此宣推仍然是各方关注的焦点；

4．单独的客服模块，即使收集到一些舆情，也很难真正解决问题，而实际情况是，除了投保期的客服服务勉强尚可，保障期的工作常常被“降本增效”了；

5．药品目录还是以特药为主，个别地方有少量特殊的药械责任设计，特药的准入从形式上越来越复杂，但惠民保的遴选标准尚未形成一套全国统一的评价标准，在商务公关下还是存在诸多变数。整体而言准入工作更有挑战了，保司对药品目录赔付在项目总赔款的占比一般控制在10%以内，而赔付率较高的品类也更容易被关注到。但特药的理赔尤其是初审，一般还是由TPA操作。

6．健康服务是近一年来被讨论最多的版块，保司试图通过健康服务来提高健康体的获得感。但短期健康险相关的服务过于廉价，且目前的解决方案本质都是给产业端引流的服务，对续保可能有一定价值，对新保几乎没有价值，并不能解决保司最着急的问题。笔者认为，对政府基础医疗卫生服务的借力和对市场闲置资源的整合，其本质是在惠民保保费之外找到消化服务成本的解决方案，这是真正能够给老百姓带来超值获得感的方向，也是具有中国特色国情的部分，但目前主流玩家对产业端除了药的理解较深以外，其他的探索还处于较浅的形式。

与此同时，政府对惠民保的介入也让保险公司体会到了双刃剑的滋味。一方面，政府看到了问题的关键在于参保率上，各地基本都逐步采取了几个核心措施：

1．政府站台，并积极协调官媒、政务号等公信力平台发声，惠民保也因此省去了不少宣发成本；

2．扩大筹资来源，重点开放医保个账以及协调乡村振兴局等专项资金，虽然这些政府特殊资金在实现途中各有挑战甚至后来暂停合作，但这些尝试客观上促进了参保率的提升；

3．充分调动保险公司潜力，甚至协调银行系参与，如此重视程度客观上缓解了保司内部各级动员的压力。

但另一方面，政府的介入也让保险公司开始感到焦虑，主要表现在几个方面：

1．政府对赔付率作出明确或委婉的要求，保险公司对参保率以及产品责任优化并没有十足的把握，很难完成如此精细化的运作，一旦亏损再回调困难重重；

2．随着项目的持续经营，各地惠民保的脱落率都不低，最好的城市也在20%以上，为了避免死亡螺旋快速到来，政府一般会对项目参保人数做出事先分派，这种压力层层传导到保司基层，带来不小的管理难度；

3．各个保司在项目中的地位不尽相同，很多事务的话语权不足，其作为风险经营主体的很多中台职能都悬挂在外，面对集团的审视越来越有压力，尤其是在预期下行的背景下。

医保局层面，省医保局和地市医保局也各有立场，随着地市医保局在医保目录、医保数据等方面的权限被上收，省医保局牵头的省版惠民保的发展中一度更加强势，但在持续观察了各地项目的运行后，从新的征求意见来看，现阶段国家金融局更倾向于以地市为单位运作。

此外，在产品责任方面，政府也在或多或少的发挥影响力。由于赔付率低于预期，以江浙一带为代表，政府组织保司进行过追赔，其中的政治敏感性可见一般。2022年3月原银保监会下发《关于加强新市民金融服务工作的通知》，不少地区惠民保陆续开放新市民投保。

2022年12月，原银保监会下发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》（征求意见稿），明确了2025年建立起普惠保险政策制度、服务标准和评价体系，同时规定了普惠保险的手续费应低于同类商业保险。虽然其定义中覆盖的产品众多，但此时的探索阶段，惠民保当仁不让的成为了各地监管心中普惠保险的直观代表，各地每年惠民保具体的工作开展，仍然要时刻与政府保持一致。由于各方权利的制衡，试图扩大惠民保版图的第三方，其商务拓展难度越来越大，市场也逐步进入一个“守城”的阶段，而且是以利润越来越小甚至倒挂作为代价。惠民保市场，正在变成一个鸡肋。

5

惠民保后市场

2024年开始……

2024年1月，国家金融总局和国家医保局联合发布了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，强调“尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保”。参考部分专家的解读，此次征求意见稿释放出一个信号，政府在惠民保的干预程度会再次适度后退？但经历了这么多，保司和其他玩家都疲惫不堪，大家还有信心走出一条可持续发展的路吗？老百姓也对当地惠民保项目形成了一套固有的舆论评价，要重新调整市场印象并不简单。而且，还因为波及面较广，可能存在一些民生问题，优化起来难免束手束脚。

更为重要的是，城市定制型商业医疗保险的打开方式只能是惠民保一个吗？从市场端的真实需求来看，不存在一个产品让所有人都满意。同样是医疗险，有人看重性价比，有人看重保障深度，还有的人看重保障的质量。即使是医保，近年来也频现断交风波。既然如此，惠民保作为医疗险的一种，多少参保率是一个合理的指标？而之前被一竿子打死的“一城多保”，事实证明“一城一保”也并没有带来参保率的高企，百花齐放再次释放市场活力又未尝不可？

纯市场化的区域保险其宣发尺度能开放到什么程度？在政府指导的惠民保之外，以城市专属保险的实质，参考惠民保模式运作的市场化健康险产品，目前深圳、上海、杭州等地尚存一二，但各地监管对此类项目态度不一，存在一定的政策风险。

2023年10月，国务院印发《关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》，首提县域健康险。在如何挖掘市场需求上，我们不应只看到先进医疗技术和创新药械，还有更多的人生活在县城或偏远城区，他们的医疗需求并没有那么高大上。

城乡二元结构是我国的基本底色，很多现象的源头都来自于这种社会背景。城乡二元结构下，大城市的新市民，大多数也是县域的流动人口，其不可避免的受到原生价值观的影响。而县域的常驻居民，则保留了与城市居民不一样的生活模式。

一辈子生活在县城甚至乡村的人，他的医疗消费大概率不出县城，这也是医疗供给侧改革分级诊疗的发展方向。30岁的小镇青年和30岁的一线城市土著，他们的差别不只是健康因素，还有医疗消费习惯，把他们混合定价，是不是某种意义上的劫贫济富？但他们对保险的要求并不低，产品责任如何真实匹配他们朴素的理赔期望，对保险行业来说也是值得研究的课题。健康险的打开方式，可能不只是“医保内+医保外+院外”这样一个扁平的结构，不同地域之间、不同级别的医疗机构之间，还有一个更加立体的消费结构，这才是笔者心中的城市定制型保险。

而这些创新需要的数据基础，也不仅仅是“医疗费用分段”的维度，还需要结合真实世界的医疗消费情况、各地政策的推进程度，梳理一套可度量的逻辑，形成新的产品表现形式。当前，传统商业医疗险在“区域医疗数据”的应用需求方面，主要还是集中在核保和核赔上，几乎没有应用到产品创新层面，因为行业数据足够完成传统产品定价，这也是产品同质化的原因。惠民保的精算虽然在一定程度上引用了区域医疗数据，但其产品角度还是延续了经典的模型，所需要的颗粒度相对比较简单。而数据服务商们也急于找到新的数据需求，让区域数据治理有更多的潜在商业价值。而数据，本身就是反映现实世界的行为决策，健康险的核心定价依据 “次均医疗费用”、“发生率”，对应到具体的地域，就有了非常丰富的内涵，诸如“双向转诊”、“门特门慢”、“平均住院日”等精细化数据治理和分析就变得重要起来，这也给数据市场的繁荣提供了可能。

百万医疗险在不断地内卷中，已经来到了“终身保证续保”的程度，当然细究产品覆盖的病种仍有玄机。商业医疗险目前的本质，仍然是承担有限风险的逻辑，通过“核保”和“责任除外”两个核心手段，让老百姓进入保险语境中，看起来的简洁责任实际仍有诸多变数，1万的自付额并不是最终负担；而在老百姓的语境中，可能需要的是某种形式的无限风险转移，是可以明确知道每次发生风险后的负担上限，这种后顾之忧是普遍存在的。按照国际经验，封顶线的设计既有支付方封顶，也有个人负担封顶[5]，而国内目前采用的是支付方封顶方式之一，继续探索个人负担封顶的条件具备了吗？

笔者尝试收集过其他国家的相关制度，发现东亚国家如日本、泰国、韩国、台湾等普遍建立了一定程度的个人负担封顶线机制，西欧法国、德国等也有此安排，或医保或商保。我们作为社会主义国家，医保局不仅监控了医保范围内的医疗费用，对人均医疗负担也提出了指标性管理目标。应用到实际中，个案可能医疗费用高企，但群体数据来看，并不存在彻底失控的程度。从一二线部分城市惠民保理赔数据来看，无论是医疗总费用分布、还是医保报销后剩余费用分布，超过一定值，实际发生人数均大幅下降。而这个值，比商保精算师们普遍认为的，要低得多。

个体的无限风险，在辖区内可以被一定程度的参保密度所稀释。产业端对于医疗费用增长的推动再强烈，在现行体制下，也要无形中受到政府诸多约束，局面存在挑战但未必那么悲观。

当然，在参保机制和风控机制上，还需要循序渐进的配套一些措施。一切探索，都是为了寻找到“说人话”的爆品，最终才可能解决筹资效率，进而让健康险进入良性循环。

另一方面，按照百万医疗的保障水平，有关机构做过初步测算，全民参保的情况下，按2020年全国医疗消费水平，全年龄拉平后的净费在180元左右，加上死亡螺旋等因素后，费用也可以在275元左右[6]。这个测算结果，为参保密度的价值提供了更直观的观察角度。

经验证明，好的项目会说话，这是一切成功的起点。同样作为国家医保局认可的多层次保障体系的一环，网络互助曾出现过现象级产品。最为出圈的相互保2018年10月上线，上线10天就吸引千万成员；41天后被监管紧急叫停，信美相互退出，“相互保”也已改名“相互宝”，性质由相互保险变成网络互助。2020年9月、2021年1月，银保监密集点名网络互助潜在风险。2021年美团互助关停，网络互助大平台迎来关停潮，相互宝最后持续运营到2022年1月28日关停，彼时已经积聚1亿多成员。以一家之力，3年的运作成果与惠民保全国成绩几乎相当，相互宝的成功也给后来星火燎原的惠民保提供了诸多信心和话题。虽然其件均费用到后期已经超过如今的惠民保，撇开其合规性而言，他的产品设计和运作模式带给我们的震撼仍然历历在目，“互助+慈善”原来还可以这么玩，选对了角度，筹资效率可以如此之高。

某位行业大咖曾说过：“健康险，是一种生活方式”。在很长一段时间里，笔者都无法理解这句话的真谛。在区域化的城市保险探索中，我开始意识到，老百姓的每一分钱的花法、每一次医疗消费决策，事实上都是他生活方式最诚实的反馈。每个人，都在按照自己的逻辑在做风险安排，或养儿防老、事后众筹求助、听天由命，又或者体检、养生、存钱，于他们而言，保险是一个额外新增消费，还是一个当前更好的替代性支出安排，需要在真实生活中被启发、被选择、被满足。市场的多层次保障需求，也许就藏在这城市的烟火气中，等待我们用心去发掘。

参考文献

1．一人二十元，大病保一年。看深圳重特大疾病如何保？  作者：李新强等

2．南京市民对49元“惠民健康保”提出疑问，开发单位这样回应  来源：江苏政风热线

3．一个“惠民保”模式缔造者的自白：99项目相继落地，3年内人保占比或超50%  来源：和讯名家

4．互联网保险打开方式再讨论：读懂当前历史方位，才能真正走下去  来源：今日报

5．未来5-10年中国医疗保障待遇设计的改革思路  作者：于保荣等

6．如何预测长期医疗险保险成本？  来源：爱选科技