關注

磁共振設備發明於20世紀70年代初，1977年首次應用於人體，並迅速成爲疾病診斷最有力、最常用的方式之一。數據顯示，美國每年進行800萬到1000萬次磁共振檢查；英國目前每百萬人擁有超過620臺磁共振，愛爾蘭每百萬人擁有1350臺磁共振。

絕大多數情況下，磁共振檢查都是安全的。不過，自磁共振廣泛使用以來，已經發生了無數次物體被磁化並被磁共振設備“吸引”的事件。這些物品包括打火機、回形針、帶夾子的寫字板以及其他類似物品。強烈的磁場還會干擾某些電子設備的功能，並很容易消除掉銀行卡的磁性。

本文盤點了自1999年以來二十年間全球因磁共振引起的傷亡事件。

1

2001年，美國紐約

2001年，位於美國紐約北部的威徹斯特醫療中心（Westchester Medical Center）發生了一起磁共振意外事故，導致一名6歲男孩死亡。

這名男孩名叫Michael Colombini，當時他因觀察良性腦瘤切除手術後的預後情況而接受磁共振檢查。

事故發生時，男孩已被注射了鎮靜劑，進入磁共振設備，在開啓重達10噸的磁體時，強大的磁場將一個滅火器大小的金屬氧氣罐從檢查室的另一端吸了過來，砸中了男孩頭部。兩天後，男孩不幸去世，死亡原因是鈍力傷、顱骨骨折和腦挫傷。

當時磁體的磁力大約是地球磁場的3萬倍，是普通冰箱磁體的200倍。

威徹斯特醫療中心對此次事故負全部責任。

事後，此案以290萬美元的賠償達成和解，男孩家人獲得200萬美元，律師得到90萬美元。威徹斯特醫療中心所在的州衛生部門對該中心處以2.2萬美元的罰款。

不看不知道，一看嚇一跳，磁共振吸住槍支的事件還真不少，以下2-5均爲磁共振槍擊事件。

2

2000年，美國紐約

2002年5月的AJR（American Journal of Roentgenology，美國放射學雜誌）刊登了一篇文章——Spontaneous Discharge of a Firearm in an MR Imaging Environment，詳細分析了一起磁共振槍擊事件。事故的具體時間未找到明確資料，大約在2000年左右。

這起事故發生在美國紐約州西部的一個門診影像中心。在一臺有源屏蔽（active shielding）的1.5T磁共振環境下，一支手槍出現自動射擊。

當時，一名下班的警察去這家影像中心做磁共振檢查，使用的設備是GE的有源屏蔽Signa1.5T磁共振。這名警察隨身攜帶着一把1991 A-1緊湊型45口徑半自動手槍(1991 A-1 compact.45 caliber semiautomatic pistol)。

在進入檢查更衣室之前，警察告知技術人員自己攜帶着武器，而該技術人員讓警察把槍帶着。其實這名技術人員的本意是：檢查前，他將在磁共振候診區與警察會面，然後安全保管好武器。不過，警察顯然誤會了他的意思，把槍帶進了磁共振檢查室，而這名技術人員當時正在忙着將警察的個人資料輸入電腦，沒有看到警察進入檢查室。

當這名警察進入檢查室時，他試圖將槍放在離磁共振孔徑3英尺（0.9米）遠的櫃頂上，但槍卻被從他的手裏吸出來，迅速被吸進了磁共振的孔徑裏，撞在孔徑的左側，並自動向磁體後面的牆壁上發射了一顆子彈。所幸沒有人受傷。

雖然槍撞到了磁共振孔徑上，但磁體本身只有輕微的表面損傷，其各項性能也未受到影響。據報道，當手槍開火時，其上面的手動保險（thumb safety）被打開了。

工作人員試圖將槍從磁體上取下來，但沒有成功，反而導致槍被吸到磁體的右側。最後工作人員決定關閉磁體電源，這才取出了槍。

▲手槍(箭頭處)卡在磁共振孔徑的右側

彈道學實驗室通過對武器檢驗，得出結論：磁體吸引力是導致手槍自動射的原因。

▲涉事手槍

在這起事件中，儘管有手動保險，手槍還是開火了。這說明即使在手動保險情況下，武器在磁共振成像環境中依然有發射的危險。

通過前述的事件過程，我們發現這起事故完全可以避免。當警察帶着槍進入檢查室時，應立即將槍固定在一個安全的地方，其實警官接受檢查之前換衣服的時候，就應該把槍放置在某個安全位置。而技術人員明知道這名警察有槍，就應該告訴他，在任何情況下，都不能把槍帶進檢查室，此外，技術人員還應該起到監督作用，確保警察不會攜帶武器進入檢查室。檢查室外還應張貼標誌，警告公衆禁止讓體內植入物、金屬裝置或武器等物品接近磁共振，並告知可能帶來的危險。

3

2009年，美國佛羅里達州

2009年，美國佛羅里達州的傑克遜維爾市（Jacksonville）發生一起磁共振槍支案件。

警方表示，這次事件發生在Beaches Open MRI機構，當事人是傑克遜維爾市警長辦公室的一名正在休假的警員。當時，這名警員和她的母親在磁共振檢查室裏，她忘記自己還帶着槍。這把槍被從警員身上吸出來，吸在了磁共振設備上。警員的手被卡在槍和磁共振設備之間，並因此而受傷。隨後警員得以從設備旁脫身，但是槍還留在原地。據稱修復這臺設備花費了大約15萬美元。

4

2013年，美國伊利諾伊州

2013年2月，美國伊利諾伊州的開羅斯奇姆市（Carol Stream），一名執法官員進入一座醫生辦公大樓準備調查入室盜竊案件時，他的槍被吸在了磁共振設備上。由於無法立刻關閉磁體，所以當時槍支只得一直留在機器上，這座大樓當時也被戒嚴，不允許任何人進入。所幸事故中沒有人受傷，磁共振廠商也被找來爲這一事件提供幫助。

▲發生事故的美國伊利諾斯州-開羅斯奇姆市的Advantage MRI大樓

▲發生事故的磁共振檢查室

5

2017年，印度勒克瑙市

2017年5月，在印度勒克瑙市的Ram Manohar Lohia醫院同樣發生了一起磁共振槍擊事件。

當時，印度北方邦紡織部長Satyadev Pachauri在哈多伊地區參加政治集會時暈倒，隨後被送往該醫院，在醫生的建議下接受磁共振檢查。當Pachauri進入檢查室時，陪同他的警衛人員也帶着軍用手槍進入了檢查室，並沒有意識到所有金屬物品都必須放在外面。結果他一踏進檢查室，上了膛的槍就被磁力從警衛身上“奪”了下來，飛向具有極高磁場的磁共振設備，卡在了機器裏。

另有一說是該警衛人員無視工作人員警告，強行進入磁共振檢查室。還有報道說，官員們一看到手槍被吸在機器上，就立馬逃離了檢查室。

▲事故現場

據報道，這臺設備價值5千萬盧比（約合480萬人民幣），修理費用大約需要400-500萬盧比（約合38萬-48萬人民幣），超出了它的年度維修合同。

6

2014年，印度新孟買

位於印度新孟買①的塔塔紀念醫院（Tata Memorial Hospital）是一家綜合了治療與研究的醫療機構。2014年，這家醫院發生了一起罕見的磁共振事故。

① 新孟買——Navi Mumbai，指離孟買不遠的新開發區。

事故發生在2014年11月8日。當時，一名男性患者被推入醫院接受磁共振檢查。在掃描過程中，主治醫生讓28歲的護工Sunil Jadhav去取一個氧氣面罩。Jadhav從來沒有在MRI檢查室工作過，也不知道MRI附近不允許有任何金屬，他以爲醫生是讓自己去取一個氧氣瓶。

結果，當Jadhav拿着4英尺高的氧氣瓶走進檢查室時，受到了機器的強力吸引，直直地朝磁共振“飛”了過去，同時受到牽連的還有35歲的技術人員Swami Ramaiah。檢查室裏的人還沒反應過來發生了什麼事，Jadhav就帶着氧氣瓶，和Ramaiah一起被吸在了機器上。

▲Ramaiah和Jadhav被困在磁共振上

他們在磁共振上整整被困了四個小時，因爲醫院的工作人員無法給機器消磁。醫院方面表示，正常情況下，事故應該在很短的時間內（30秒）就得到解決，但當時機器的緊急開關失靈。

Jadhav的肘部骨折，Ramaiah的小腹受傷，膀胱被刺破，出血嚴重。直到來自GE的工程師到達現場，成功關閉磁場之後，兩人才得以獲救，並被送往孟買醫院(Bombay Hospital)。所幸兩人經過搶救都脫離了生命危險。

事實上，院方工程師在事故發生後的幾分鐘內就趕到了現場，但無法關掉機器。事故發生後的將近兩個半小時後，又有三名GE工程師趕到現場，用一條新的電路替換了原有的電路，然後才得以關閉機器。另有報道稱是GE工程師把磁體從機器上拆了（detached）下來。

在Jadhav和Ramaiah被困期間，醫院嘗試了各種辦法，比如讓近20個人一起用力，想把氧氣瓶拉出來；再比如把繩子綁在氧氣瓶上，試着把它拽出來。但這些努力都沒有奏效。

事後，院方表示，這臺磁共振設備於4年前購買，GE工程師在6個月前剛做了定期維護。

據報道，Ramaiah得到了一千萬盧比（約合96萬人民幣）的賠償。

7

2016年，中國上海

2016年7月4日，上海肺科醫院磁共振室內發生“驚人一幕”，一臺輪椅“親吻”上了磁共振設備，網傳機器修理費將達到300萬元。不過事後據東方網的記者瞭解，300萬元維修費的說法子虛烏有，這臺機器經過短暫檢修後繼續投入了使用。

▲事故現場

▲事故現場

據瞭解，事發時，患者已完成檢查，患者家屬因着急將其從檢查室內接出，而把輪椅推進了檢查室。由於磁共振當時處於待機狀態，仍具磁性，因此金屬製輪椅被迅速吸到機器上。

所幸患者並未受傷，醫院保安也及時進行對現場進行了處理。不過，爲了安全起見，醫院當天停止了這臺磁共振的檢查工作，並在第二天對機器進行了檢測。根據檢測結果，磁共振的核心部件並未受到影響，醫院也沒有要求家屬做對此作出賠償。

8

2016年，中國杭州

無獨有偶，僅僅三個月之後，2016年10月，杭州一家醫院再次發生同類事故——磁共振吸住了輪椅。

當時，一名女性患者在杭州蕭山區中醫院複查之前受傷的髖關節。當晚7點左右，醫院決定給她做磁共振檢查。醫生用輪椅將患者推到了磁共振檢查室門口，然後把輪椅放在一邊，扶着患者躺在了儀器上。當磁共振設備啓動之後，強大的磁性將輪椅從門口的位置吸附進去，這名醫生見狀後去抓輪椅，導致醫生和輪椅都被吸附到磁共振機器上，進而壓到了患者，兩人均動彈不得。

▲事故現場

最終，在衆人的合力幫助下，醫生和患者得以獲救，兩人均有不同程度的受傷，所幸沒有生命危險。

對此，蕭山中醫院放射科表示，因爲患者做檢查的時候沒有家人陪伴，當事的醫生才用輪椅把患者推了進去。由於疏忽，這個醫生忘記了相關的規定，將金屬輪椅帶進了磁共振檢查室，導致意外發生。針對此次事故，醫院方面承認是醫生操作不當導致。

9

2018年，印度孟買

2018年1月27日，印度孟買的一家醫院內，一名32歲的男子Rajesh Maruti Maru因磁共振意外導致死亡。

當時， Maru陪同家屬前往醫院做檢查。當晚8時30分左右，他帶着一個打開的氧氣瓶，進入磁共振檢查室，結果剛一走進房間，就被強大的磁力吸入機器內。由於氧氣瓶當時打開着，他吸入了過多純氧，引起氣胸，經搶救無效死亡。也有報道稱可能是氧氣瓶與磁共振碰撞後造成氧氣泄漏。

Maru的姐姐當時也在現場，她描述當時的情景稱，Maru本來手拿氧氣瓶在磁共振室的外邊等候，後來一名工作人員要求他進入檢查室協助搬動病人，“當時他們說那沒有關係”，於是Maru就走進了房間，在他靠近磁共振設備的時候，被吸了進去。

Maru的姐姐表示，當時院方甚至沒有確認磁共振機器到底是開着還是關着。

醫院方面的人表示，Maru當時雙手握着氧氣瓶被卡在機器裏，醫生和他的家人一起把他拉了出來，在10分鐘內就被送往急診室急救，但仍無濟於事。醫院的驗屍報告稱，Maru死於氣胸，過量的純氧進入他的肺部，造成肺泡破裂，當場死亡。除了雙手的傷痕以外，Maru身上沒有其他外傷。

孟買警方表示，已根據印度刑法第304條，以工作疏忽爲由拘捕了醫院的一名醫生及另一名初級工作人員。印度馬哈拉施特拉邦州政府宣佈，爲受害者家屬提供50萬盧比(約合5萬元人民幣)的賠償。

下面的這起事故，與磁共振引起的機械損傷事故有所不同。

10

2018年，英國

2018年10月16日，14歲女孩Alice Sloman在英國Torbay醫院接受磁共振檢查前做全身麻醉時，突發心臟病，三天後去世。

當時臨牀醫生正在檢查這名少女的大腦中是否有積水，由於患有多種腦部疾病，她存在很多健康問題。在接受全身麻醉的過程中，Sloman的心臟出現問題，導致大腦缺氧，器官衰竭。

她的母親告訴記者，在接受磁共振檢查期間，Sloman的心跳驟然加速，隨後數次急劇下降，血壓也隨之驟降。原本只是一次檢查，結果卻變成了一場噩夢，“醫生讓我們做最壞的打算”。

隨後，Sloman被緊急送往Bristol皇家兒童醫院（Bristol Royal Hospital for Children）搶救。雖然醫生說她只能再活7個小時，但Sloman卻堅持了3天，於10月19日去世。在此期間，醫生髮現她患有原發性心肌症。

同時，Sloman患有自閉症，這種情況經常導致比較奇特的面部相貌，並與努南綜合徵（Noonan syndrome）有關。她的腦垂體也沒有分泌生長激素，不得不服用人造激素，她的父母認爲這可能是導致她健康狀況不佳的原因之一。

Sloman的父母呼籲，每個孩子在接受全身麻醉前都要進行心臟檢查，醫生要確保對接受磁共振檢查的病人，尤其是病情較重的急性病人，做好適當的準備。

長久以來，人們對磁共振檢查時的麻醉及其併發症不太關注。因爲接受磁共振檢查的患者，已經在很大程度上排除了急診和創傷病例，以及ICU和手術後患者，除了成像，磁共振檢查不會對患者做任何其他事情。於是人們產生了一種錯覺，認爲患者不會因爲磁共振成像而受到傷害，不需要基本的支持設施，也不需要獲得ACLS②認證注的人員。即使磁共振設備變得越來越強大，患者變得越來越敏感，但是在大大小小的方面，人們都並沒有爲風險做好準備。

② ACLS——Advanced Cardiac Life Support，高級心臟生命支持。

儘管尚不清楚磁共振設備在這場悲劇中扮演了何種角色，但醫務工作者應當注意到這一點，並盡力確保患者的安全，制定和準備應對任何緊急情況的方案和資源。

醫療機構在進行磁共振檢查前，應當明確以下問題：

• 目前準備接受磁共振檢查的最危重的病人有哪些?
• 如果這些病人在醫院接受其他項目的檢查，有可能發生哪些意外？
• 在醫院磁共振檢查室，是否有培訓合格的人員負責監督危重病人護理流程?

2019年2月，大不列顛愛爾蘭麻醉學會(AAGBI，Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland)發佈了“磁共振檢查中安全麻醉指南”，該指南是對2002年和2010年指南的更新，爲MRI檢查期間安全麻醉提供指導建議③。

③ 具體內容可拷貝以下網址到瀏覽器中打開閱讀：https://www.aagbi.org/sites/default/files/Safe%20provision%20of%20anaesthesia%20in%20magnetic%20resonance%20units%202019.pdf

與人員傷亡事件相比，磁共振導致蘋果手機失靈可以說是比較輕微的事故了。

11

2018年，美國兩起磁共振導致蘋果手機失靈

2018年10月中旬，美國特拉華州的CNMRI中心在安裝磁共振磁體後，近10個最新款蘋果手機和蘋果手錶永久性失靈。

CNMRI是特拉華州的一家專門研究神經學和睡眠醫學的影像中心，這裏使用着一臺1.5T磁共振設備，進行多導睡眠監測和家庭睡眠（home sleep）等的研究。

當時，一家影像OEM的工程師來CNMRI中心服務時，將磁體傾斜，然後又放回原處。中心那些拿着無線充電蘋果設備的工作人員立即報告稱，他們的設備失靈了。大約有8、9個設備受到了影響。

不過只有iPhone 8 和 iPhone 10等新款蘋果產品受到了影響。那些舊型號的蘋果手機沒受影響，安卓手機也沒出現任何問題。

此前不久，同樣是在2018年，美國伊利諾斯州的Morris醫院發生磁共振液氦泄漏事件，導致一臺蘋果手機出現嚴重問題，還有幾塊蘋果手錶也受到影響，雖然還能運行，但觸摸屏失靈，即使幾天以後也沒有恢復正常。這可能是由於氦氣在磁共振的安裝過程中泄漏，並滲入到手機的機械零件中。

蘋果設備內部用的是來自SiTime公司的MEMS振盪器（微電子機械振盪器），它是世界上最小、功耗最低的32kHz振盪器。雖然MEMS振盪器已經被蘋果限於密封腔中工作，但這無法擋住MRI釋放的氦氣的入侵。而安卓用的普遍是石英計時振盪器。石英計時振盪器不容易受到小分子氣體的影響。

（未完待續）

年終盤點|磁共振全球五大事故

磁共振遇上輪椅會怎樣？上海某醫院發生一件"天大的事兒"！

家屬推輪椅進磁共振室 維修要300萬

32歲年輕男子被吸入磁共振內喪命！

重磅！磁共振成像安全管理中國專家共識發佈