反向控制性正向——逆向内膜下寻径（CART）技术已成为开通闭塞病变的重要手段，且操作简单而被临床广泛应用，但其正向导丝与逆向导丝无法靠近等技术难点也日益突出。为解决反向CART技术的各种困境，临床一直在寻找最佳的应对方案。在今年举行的第十七届中国介入心脏病学大会（CIT）上，来自广东省人民医院的张斌教授针对反向CART技术的困境阐述了相应的应对方案。

反向CART技术的困境

现代反向CART技术不同于传统CART的变化：（1）现代反向CART技术日趋成熟，对CTO结构产生了更深入的认识，能够合理应用辅助器械；（2）现代反向CART技术更强调双向导丝操作技术；（3）优先考虑缩小内膜下假腔的范围；（4）不仅要保护好分支，而且要保护好血管床；（5）将避免远期血管闭塞和取得临床长期效果作为长远目标。

反向CART技术存在的主要困境是双向导丝无法靠近，原因包括：（1）逆向导丝过早进入内膜下，导丝通过的侧支循环血管过于接近CTO远端甚至连接CTO闭塞段，或发生前降支开口/左旋支开口病变，或右冠累及后三叉；（2）正向导丝过早进入内膜下，或因操作不当导致大血肿；（3）CTO过长；（4）血管扭曲钙化。

反向CART技术困境的应对方案

在反向CART技术存在的各种困境中，具体应对方案如下：

通过的侧支循环过于接近CTO远端，应对方案包括：（1）重新寻找新侧支循环；（2）正向送入Guidezilla，逆向导丝目标穿刺；（3）正逆双向Knuckle，逆向操控性导丝通过；（4）在IVUS指导下，应用更大直径的球囊扩张。但建立轨道后，正向导丝有时无法进入血管远端。

前降支开口或左旋支开口病变，应对方案包括：（1）强调IVUS指导的重要性；（2）尽早启动正向；（3）正向导丝进入内膜下，应尽早启动逆向，避免假腔、血肿扩大；（4）逆向导丝接近左主干时，慎用Knuckle技术；（5）前降支开口闭塞，需要工作导丝保护左旋支；（6）仔细阅读冠脉造影，理解左主干的起源和走向，选择合适的指引导管。

右冠CTO远端累及到后三叉，应对方案包括：（1）同时存在两条侧支循环时，选择指向CTO的侧支；（2）逆向导丝选择超滑导丝，使用导丝升级技术；（3）及时跟进微导管，并更换穿刺型导丝；（4）根据导丝进入点情况，合理应用Knuckle技术和guidezilla导管；（5）选择可通过侧支循环的新型双腔微导管；（6）逆向导丝过早进入内膜下时，可以使用改良CART技术。

正向导丝过早进入内膜下或形成大血肿，应对方案包括：（1）正向方面可以使用平行导丝技术，尽量使正向导丝靠近真腔；（2）经验不足时使用IVUS，但容易引起血肿扩大；（3）充分利用逆向导丝，多投照位确定双向导丝的交汇处，决定反向CART的球囊扩张位置；（4）正向导丝Knuckle，经外膜下到达CTO远端，利用延长导管Guidezilla，利用穿刺型导丝Gaia 3th，conquest Pro等进入延长导管。

CTO段太长，应对方案包括：（1）尽量做好正向准备；（2）尽量送入逆向微导管；（3）多投照位发现导丝交汇现象，决定反向CART扩张球囊位置；（4）使用Guidezilla导管；（5）使用Knuckle技术。

血管扭曲钙化，应对方案包括：（1）使用超滑硬导丝Pilot150/200；（2）优先使用Knuckle技术；（3）使用Guidezilla；（4）部分病变需要旋磨；（5）钙化病变小心使用缠绕型导丝。

高效应用反向CART技术需要控制假腔范围，基本要点包括：（1）加强指引导管支撑力；（2）正逆向合理使用Knuckle技术；（3）使用小球囊（2.0 mm）扩张；（4）选择逆向使用操控性好、穿透力强的导丝；（5）使用Guidezilla导管。

总 结

综上所述，应对反向CART技术困境时，需注意：（1）反向CART技术是逆向PCI通过CTO的主要方法；（2）高效应用反向CART技术，应做好正向准备；（3）Knuckle技术可以解决血管路径不明确和钙化问题；（4）Guidezilla可以缩短逆向通过的距离；（5）尽量限制内膜下植入支架的范围，以避免损伤分支；（6）特殊情况下需要IVUS指导。

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