反向控制性正向——逆向內膜下尋徑（CART）技術已成爲開通閉塞病變的重要手段，且操作簡單而被臨牀廣泛應用，但其正向導絲與逆向導絲無法靠近等技術難點也日益突出。爲解決反向CART技術的各種困境，臨牀一直在尋找最佳的應對方案。在今年舉行的第十七屆中國介入心臟病學大會（CIT）上，來自廣東省人民醫院的張斌教授針對反向CART技術的困境闡述了相應的應對方案。

反向CART技術的困境

現代反向CART技術不同於傳統CART的變化：（1）現代反向CART技術日趨成熟，對CTO結構產生了更深入的認識，能夠合理應用輔助器械；（2）現代反向CART技術更強調雙向導絲操作技術；（3）優先考慮縮小內膜下假腔的範圍；（4）不僅要保護好分支，而且要保護好血管牀；（5）將避免遠期血管閉塞和取得臨牀長期效果作爲長遠目標。

反向CART技術存在的主要困境是雙向導絲無法靠近，原因包括：（1）逆向導絲過早進入內膜下，導絲通過的側支循環血管過於接近CTO遠端甚至連接CTO閉塞段，或發生前降支開口/左旋支開口病變，或右冠累及後三叉；（2）正向導絲過早進入內膜下，或因操作不當導致大血腫；（3）CTO過長；（4）血管扭曲鈣化。

反向CART技術困境的應對方案

在反向CART技術存在的各種困境中，具體應對方案如下：

通過的側支循環過於接近CTO遠端，應對方案包括：（1）重新尋找新側支循環；（2）正向送入Guidezilla，逆向導絲目標穿刺；（3）正逆雙向Knuckle，逆向操控性導絲通過；（4）在IVUS指導下，應用更大直徑的球囊擴張。但建立軌道後，正向導絲有時無法進入血管遠端。

前降支開口或左旋支開口病變，應對方案包括：（1）強調IVUS指導的重要性；（2）儘早啓動正向；（3）正向導絲進入內膜下，應儘早啓動逆向，避免假腔、血腫擴大；（4）逆向導絲接近左主幹時，慎用Knuckle技術；（5）前降支開口閉塞，需要工作導絲保護左旋支；（6）仔細閱讀冠脈造影，理解左主幹的起源和走向，選擇合適的指引導管。

右冠CTO遠端累及到後三叉，應對方案包括：（1）同時存在兩條側支循環時，選擇指向CTO的側支；（2）逆向導絲選擇超滑導絲，使用導絲升級技術；（3）及時跟進微導管，並更換穿刺型導絲；（4）根據導絲進入點情況，合理應用Knuckle技術和guidezilla導管；（5）選擇可通過側支循環的新型雙腔微導管；（6）逆向導絲過早進入內膜下時，可以使用改良CART技術。

正向導絲過早進入內膜下或形成大血腫，應對方案包括：（1）正向方面可以使用平行導絲技術，儘量使正向導絲靠近真腔；（2）經驗不足時使用IVUS，但容易引起血腫擴大；（3）充分利用逆向導絲，多投照位確定雙向導絲的交匯處，決定反向CART的球囊擴張位置；（4）正向導絲Knuckle，經外膜下到達CTO遠端，利用延長導管Guidezilla，利用穿刺型導絲Gaia 3th，conquest Pro等進入延長導管。

CTO段太長，應對方案包括：（1）儘量做好正向準備；（2）儘量送入逆向微導管；（3）多投照位發現導絲交匯現象，決定反向CART擴張球囊位置；（4）使用Guidezilla導管；（5）使用Knuckle技術。

血管扭曲鈣化，應對方案包括：（1）使用超滑硬導絲Pilot150/200；（2）優先使用Knuckle技術；（3）使用Guidezilla；（4）部分病變需要旋磨；（5）鈣化病變小心使用纏繞型導絲。

高效應用反向CART技術需要控制假腔範圍，基本要點包括：（1）加強指引導管支撐力；（2）正逆向合理使用Knuckle技術；（3）使用小球囊（2.0 mm）擴張；（4）選擇逆向使用操控性好、穿透力強的導絲；（5）使用Guidezilla導管。

總 結

綜上所述，應對反向CART技術困境時，需注意：（1）反向CART技術是逆向PCI通過CTO的主要方法；（2）高效應用反向CART技術，應做好正向準備；（3）Knuckle技術可以解決血管路徑不明確和鈣化問題；（4）Guidezilla可以縮短逆向通過的距離；（5）儘量限制內膜下植入支架的範圍，以避免損傷分支；（6）特殊情況下需要IVUS指導。

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