蘇晞：左心耳封堵術——最新循證醫學證據

衆多臨牀研究已證實左心耳封堵術（LAAC）可用於預防房顫患者卒中事件的發生，並具有安全性和長期有效性。在最近舉行的相關學術會議上，來自武漢亞洲心臟病醫院房顫中心的蘇晞教授詳細介紹了左心耳封堵術的最新循證醫學證據，對如何最大限度降低房顫患者卒中事件的發生率給出指導性意見。

LAAC研究現狀

Protect-AF、PREVAIL、EWOLUTION、CAP等多項LAAC相關研究結果顯示：高LACC手術成功率和逐漸減少的手術相關不良事件發生率體現了LAAC的安全性；接受LAAC治療的患者隨訪期間口服抗凝藥停藥率高，對於不適合行抗凝治療的患者減少或停止使用抗凝藥物意義重大；CHA2DS2-VASC評分證明LAAC在預防房顫患者缺血性卒中方面於多項研究中表現一致。

前瞻性研究PROTECT-AF和PREVAIL對比了LAAC和口服抗凝藥（OAC）在房顫患者中的療效，其2年隨訪結果顯示：兩組間有效複合終點相似（P=0.27），所有卒中/系統性栓塞發生率相似（P=0.87）。隨着時間延長，LAAC組在降低缺血性卒中事件發生率方面有一定優勢，但差異無統計學意義（P=0.08）。LAAC組在降低出血性卒中、致死致殘卒中、心源性死亡發生率等方面具有明顯有效性（P<0.05）（Table 1）。

Table 1

PROTECT-AF和PREVAIL患者5年隨訪結果Meta分析。

前瞻性、多中心LAAC註冊研究EWOLUTION試驗的5年隨訪結果顯示：85%患者常規僅服用單抗或已經停用抗凝藥物，缺血性事件發生率僅爲1.3/100患者年，較預期降低83%；術後出血性事件發生率僅爲2.7/100患者年，較預期降低46%；高出血風險亞組患者卒中事件發生率較預期降低83%，出血性事件發生率降低30%；低出血風險亞組（CHA2DS2-VASc<3）患者無卒中/短暫性腦缺血發作/系統性栓塞事件發生，證明LAAC使高/低出血風險患者在卒中預防和降低出血事件發生率方面均獲益顯著（Figure 1）。

Figure 1

EWOLUTION試驗栓塞事件發生率長期隨訪結果。

以上多項研究結果充分證明LAAC在預防全因卒中，系統性栓塞及心源性死亡等方面的效果均不劣於或優於口服抗凝藥。

左心耳封堵器械相關血栓發生率

RELEXAO研究結果表明，設備相關血栓（DRT）的誘發因素是年齡和卒中史，DRT和血管疾病有誘發缺血性卒中和短暫性腦缺血發作的風險，而出院時雙聯抗血小板和抗凝治療是保護性因素。

PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2四項研究結果顯示：DRT的誘發因素包括短暫性腦缺血發作/卒中史、永久性房顫、血管疾病、左房增大、LVEF降低； LAAC組與OAC組缺血性卒中發生率無顯著差異，DRT與心源性死亡及全因死亡率無關；但LAAC治療中DRT陽性患者發生缺血性卒中或系統性栓塞的概率約爲DRT陰性患者3倍多（Table2）。

Table 2

DRT與臨牀事件發生風險關係分析。