作者：宏哥 来源于医殇微信公众号

　　8月10日，一位名字叫@lebo001_340在网络上公布一条信息后，各路传统媒体开始介入他与北大人民医院的一起医疗纠纷，原本是一些一般得媒体，直到最近澎湃新闻开始介入后，这两天大量的传统的媒体开始引用澎湃的报道进行介入。以下仅就我所知道的一些医疗上的情况与诸位沟通下。

　　患者家属的疑问

　　【求解：北京大学人民医院把纱布留在产妇体内合理吗？哪位专家给个解释？】

　　我爱人在@北京大学人民医院 生孩子。在产科病房，手术后第三天（8月9日22点30左右），上厕所时排出来拴在一起的三块纱布，把她吓坏了。我立刻赶到医院与值班医生、分管领导进行了沟通，给我的答复是他们故意留下的纱布进行止血，等以后会取出。可是从头到尾没人告诉我们留有纱布这件事，更没有让我们签字。没办法，就想从网上找专业人士给点让人信服的解释。事情经过过如下：

　　8月7号上午8点多剖腹产手术，9点多结束。我爱人被推出手术室送到病房，刚到病房，医生就过来说看看是否还流血。看完说还在流，还得赶快止血，让我立刻去他们二楼商店自费购买一个3600元的止血球囊，说必须要现金。我身上没有那么多现金，只能刷卡。而且要求用医院的止血材料，因为还要医疗保险报销，医生不答应。总不能看着老婆流血不救吧，最后商量定先用他们的止血，事后让我带现金去买一个还给他们。

　　其实从进入医院第一天，就让我们去二楼商场买了好多东西，从几十元到几百元，什么价格都有，这些全都和医保以及医疗结算没有任何关系，全部自费。想到医生也不容易，多花几千元钱权当买个平安吧，也就全部接受了。

　　8月8号，我老婆被推进手术室取出了止血球囊。按医生要求，手术后第二天就要下床走动，不能躺着。但是等到第三天8月9号，按说都到了差不多出院的时间了，我老婆还是疼的起不来，找了多次护士都不允许吃止疼片。

　　这天下午，老婆哭着咬牙想起来，但是腰弯着90度疼的根本无法动弹，我蹲在地上让老婆扶着也不行。由于医护人员说一定得下床活动。看老婆疼这么厉害，我一度怀疑是不是太娇贵了。但是我总感觉这个疼法不正常，心疼地就不再强迫，还是让她躺下了。于是晚上上厕所时就排出了纱布。

　　我有以下疑问，因为医院的解释实在让我们无法信服，谁能给个合理解释：

　　1、在手术室，是不是应该不再流血了，才可以出来？为啥不等止血结束，就推出手术室，而且刚出来又立马推回手术室？

　　2、纱布止血以及留在体内，为啥不提前告诉我们？更没有让我们签字。我们总得知道什么时候或什么情况下把纱布取出来吧？因为按他们说的三四天就要出院，我们已经到了出院时间。

　　3、8月7号止完血医生告诉我，只要24小时不再流血，就没事了。到了第二天，也就是8月8号，医生检查不再流血，就把3600元的止血球囊取出来了。现在我们迷惑了，到底止没止住血？如果止住了，为啥还留有纱布在里面，不和止血球囊同时取出？如果没止住，为啥告诉我们已经止住了，且取出了止血球囊？

　　4、使用医生要求必须自费购，买且效果很好的3600元止血球囊，止血时还需要再使用纱布吗？

　　5、医院要求必须“现金”、“自费”去他们指定商店购买止血球囊，以及买几十到几百元的各种物品，让去指定的像个大食堂的地方，自费买奶粉，这些合法吗？

　　医院的回应，今天@北京大学人民医院通过微博回应

　　关于“产妇剖宫产后排出纱布”事件说明：事件发生后，医院高度重视，经初步核实，医疗工作中存在操作失误、沟通不充分等问题。对此，医院对患者及家属表达真诚的歉意，马上整改相关科室医疗流程，严肃处理当事人员，并积极跟家属沟通相关事宜。患者的安全问题，是我们始终高度关注并不断持续改进的一项重要工作。感谢患者和媒体朋友们帮助我们发现工作疏漏。医院将以此事为鉴，积极查找工作流程中存在的问题，改进医疗服务。最后真诚的欢迎媒体和群众的监督和批评指正。

　　宏哥评论

　　在产科，产后出血是导致产妇子宫切除和死亡的主要原因，国内产后出血的发病率在3-15%。产后出血定义如下，胎儿娩出后24小时内出血>=500ml，或者剖宫产时出血>=1000ml。

　　一般情况下，在手术室里处理的是需要手术才能处理的出血，如产道裂伤是可以通过手术处理的，但是其他因素的出血一般出血态势不算太猛的，可以观察，例如胎盘从子宫剥离后，剥离面的血窦出血大部分是可以通过产后应用宫缩药物来止血的。所以这也是剖宫产后没有活动性出血的话都是很快就回病房的原因了，因为本身产后正常情况下就会出血，要等到一滴血都不出，那基本是产后要很长很长时间才能做到了，在病房里护士及医生都会及时关注好产后的出血量，如果到一定量就会认为是异常出血，开始医疗介入。

　　我们从以下出血的常规处理方案里就可以知道，宫缩剂是产后常规应用的，如果宫缩剂应用后仍然有较大量出血，那就要考虑宫腔填塞的处理手段，宫腔填塞目前常用的老方法有纱布填塞，还有球囊止血的方法。

　　纱布填塞止血的局限性很大：隐匿性吸血、易残留、无法引流观察和取出时可能二次出血的隐患；剖宫产时使用方便点，阴道产操作不便，且容易感染。但是它的优点也很为人乐道，那就是便宜。

　　球囊填塞止血的好处也显而易见，球囊内注水后开始膨胀，膨胀后通过压迫胎盘剥离面的血窦，增加宫腔压力，机械性压迫刺激子宫肌层，反射性引起子宫收缩而达到暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓，从而达到最终止血的效果。里面有引流管可以观察球囊压迫止血效果如何，形状为产后子宫的形状设计，硅胶材质，不怕残留，可补充液体，最大充水容量大约在500ml。当然它的坏处也显而易见，那就是昂贵。

　　掉落的纱布从哪里来？我没看到过该院的手术记录，我只是说个猜测，因为在球囊填塞后，为了固定引流管，防止引流管扭曲，受压，折叠，防止球囊脱出，会在阴道内塞点无菌纱布，还可以压迫宫颈止血。这个操作因为不是像纱布填塞子宫那样的重要操作，估计是不会特别注明在手术操作记录上的，加上如果换了个医生取球囊的话，可能会忘记阴道内还有固定的纱布的事情。

　　医院对手术的器械耗材的清点其实是很严格的，少了根针或者一块纱布，导致的一群人趴在地上找半天的事情总在听说，但是在很多医院的纱布填塞操作中，如腔道的止血，如鼻腔纱布条填塞；或者碘伏纱布放入阴道内为了降低产道感染率等一些非手术重心的临时性操作里，医护可能不会像术中清点纱布那样非常仔细，所以造成此类问题，这也是医疗管理人员需要关注的点，要对这些临时操作的填塞物也要有放置及取出的明确的记录，减少此类事件的发生。

　　既然医院取出了止血球囊，那么我也可以和这位先生说下，医院只有止住了血才敢取得哇，如果球囊止不住血，他们就会考虑其他的措施了。

　　关于告知的疑问：如果是完全性的用纱布止血的话，应该是要告知家属的，如果是纱布是临时使用，例如防止感染塞在阴道里的，或者为了固定引流管用的纱布，也不一定要告诉家属的，只要及时取出即可。

　　为什么会自费购买？像这种医疗器械自费购买的主要原因可能有3种：

　　一、是医保对产妇的费用是有考核的，如顺产我们这边大概在2200元左右，剖宫产大概在5000元左右，如果产妇生的过程不顺利，导致要用到大额，高额的耗材药品等，最终的费用超出了医保规定，医保会对超出部分拒付，例如一个产妇因为出血用了1万元医药费，那么多出来的5000元就不结算给医院了，医院也没辙啊，那就扣钱到临床医生头上了，这样就会导致我医生治病救人，奶奶的，到最后竟然被扣钱了，所以有些医院会将部分高值耗材药品另外放起来，你们要用可以，和家属沟通，沟通好了，让他们自费购买，这就不牵扯医保支付的问题了，医生也不会还要贴钱给病人看病了。

　　二、是医政条线对医院的药占比或者耗占比进行考核，其实目的就是为了降费用，考核不合格就扣钱，但是摊上非要用的病人，就又遇到我上面的提到的问题了，那就是辛辛苦苦看病还要医生自己贴钱的事，所以为了应对这个状况可能会将高值耗材或药品放外面自费购买。

　　三，部分东西是物价没有收费标准的，大家别笑，即使在医院内部很多人都不知道，很多的项目，其实医院里收费与成本倒挂，就是医院里的成本比收到的费用大，而有些东西则根本没有定价，例如我们医院里静配中心投入了硬件投入，人力上有30个药学护理人员在里面工作，为全院的输液提供集中化的配置，核对，洁净的服务，成本很高，可是不能收费，据说是可以收的，但是听说要审核了才可以，不过这样几年过去了，也没看到政府在这方面来过问下，医院也没法，虚挺呗。如果牵扯到器械的话，医院里不能收费的东西，但是临床又需要的，就可能会放在医院外面卖了。

　　还要啰嗦一句，奶粉这类东西不在医保范围之内，只有自费购买一途的。

　　另外看这位先生说夫人疼的弯不下腰，这个也说下，足月分娩前，子宫体积如一口大锅，容积约为5000毫升，其内包含胎儿、羊水、胎盘物质。分娩后随着胎儿及附属物的排出，扩张的子宫立即会反应性收缩，由孕足月时的1000克重量逐渐恢复至孕前水平50克，整个恢复工程大概要3~4周时间。分娩初期为关闭子宫壁表面开放的血窦，子宫收缩是最强烈的，疼痛感也是最明显的。强烈的收缩可以关闭开放的血窦、有效地减少产后出血，因此分娩初期确认宫缩有效非常重要，人为按摩子宫也会加强子宫收缩，进一步减少出血。这也就是为什么医生、护士在分娩后，会不断按压子宫的原因，按摩子宫的同时还要确认子宫收缩良好。尽管子宫收缩过程会持续一段时间，但后期收缩的强度明显减弱，所以早期疼痛感会明显一些。

　　对这位先生的纠纷处理，我的建议是，和医院好好沟通下，让他们查查看有没有其他的残留纱布了，如果能基本确认没有残留纱布了，出血也止住了，对身体基本是没什么大的影响的。好好地谈，不要提过分的要求，我想医院总能商量下来的。