王樂豐: IABP在中國仍然廣泛應用——對還是錯?

摘要：體外循環心室輔助裝置（PVAD）的使用近年來呈逐步增長趨勢，Khera R研究結果顯示，接受PVAD與IABP治療的患者死亡率無明顯差異，但是PVAD的臨牀使用率不到IABP的二十分之一。SHOCK註冊研究結果顯示：在溶栓治療時代，對於CS患者，不用IABP和抗栓治療、單用IABP、單用抗栓藥物、IABP聯合抗栓治療四種方案中，IABP聯合抗栓治療的患者死亡率最低（P<0.001），說明了IABP在血運重建中的輔助作用（Figure 2）。

心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）患者的嚴重併發症和主要致死原因，自上世紀70年代至今，心源性休克的發病率一直穩定在8%左右，然而隨着臨牀醫學的進步和主動脈內球囊反搏裝置（IABP）等循環輔助裝置的應用，CS患者的院內死亡率在逐步降低。在最近舉行的相關學術會議上，來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心的王樂豐教授，詳細介紹了IABP等機械循環輔助裝置的應用現狀、研究進展以及IABP對CS患者血運重建的重要意義。

機械循環輔助裝置（MCS）應用現狀

左室輔助（Impella）在過去的10年裏，應用於全球超過50000例心血管疾病患者，方便有效，積累了很多治療經驗，患者救治成功率高達75%；USpella註冊研究結果顯示，PCI術前預防性使用Impella的患者臨牀生存率明顯高於應急使用的患者（P<0.05）。但是由於目前沒有針對Impella的大規模、多中心、隨機臨牀病理試驗，導致其損耗性等重要試驗數據缺失，而且價格昂貴，因此Impella在中國的應用很少。

體外膜肺氧合（ECMO）可以明顯改善心源性休克患者的生存率，但近年來沒有實質性突破，仍存在肺膜相容性、血液相容性和操作不便等問題，因此ECMO使用規模小，使用率低。

主動脈內球囊反搏（IABP）自2004年至2011年在美國心血管疾病患者中的使用率在40%左右，並呈逐步增長，患者死亡率呈下降趨勢（Figure 1）；朝陽醫院自2014至2016年IABP使用率維持在每年80例左右；中國急性心肌梗死（CAMI）註冊研究結果顯示，2013至2014年全國12%的AMI合併CS患者接受了IABP治療，機械併發症只有0.8%。

Figure 1

IABP及其他MCS使用率及患者死亡率趨勢的註冊研究數據。

體外循環心室輔助裝置（PVAD）的使用近年來呈逐步增長趨勢，Khera R研究結果顯示，接受PVAD與IABP治療的患者死亡率無明顯差異，但是PVAD的臨牀使用率不到IABP的二十分之一。

IABP研究進展

SHOCK註冊研究結果顯示：在溶栓治療時代，對於CS患者，不用IABP和抗栓治療、單用IABP、單用抗栓藥物、IABP聯合抗栓治療四種方案中，IABP聯合抗栓治療的患者死亡率最低（P<0.001），說明了IABP在血運重建中的輔助作用（Figure 2）。

Figure 2

SHOCK註冊研究IABP/溶栓（Lytic）治療患者院內死亡率。

CPS 國家註冊研究結果顯示：從循環支持的角度，對於高危PCI患者，如果預防性使用循環輔助裝置，其院內死亡率低於應急使用的患者（P<0.05）。

IABP-SHOCKⅡ試驗結果顯示：使用IABP的患者和對照組（未使用IABP）在全因死亡率上沒有明顯統計學差異，但是該試驗並未對不同風險等級的患者進行分類，沒有比較不同風險等級的患者死亡率。

Patel MR的一項研究結果顯示：在300多例前壁心梗患者中常規使用IABP和不使用IABP的30d死亡率沒有明顯統計學差異；高風險患者中IABP組的30d死亡率低於對照組（(P<0.05）（Figure 3），且IABP組心衰的發生明顯低於對照組（7% vs. 33%）。因此IABP治療有益於大面積前壁心肌梗死合併持續性缺血的患者。

Figure 3

不同風險等級患者中IABP組相較於對照組的30d死亡率差異。