摘要：此外，河南省還多措並舉，降低高值耗材採購價格：各地級市和省直醫院成立“18+1”議價採購聯合體進行帶量採購。近年來，國家不斷強調藥品和醫用耗材“招採合一”，落實醫院的採購主體地位，鼓勵以醫聯體等各種形式開展議價以降低藥品耗材價格。

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來源：華招器械網

近年來，國家不斷強調藥品和醫用耗材“招採合一”，落實醫院的採購主體地位，鼓勵以醫聯體等各種形式開展議價以降低藥品耗材價格。隨着省級招標逐漸轉爲準入平臺，多種形式的議價越來越普遍，而這其中，又以醫療機構（單體醫院或醫療集團）議價談判最爲常見。

一、醫院議價的政策背景

說到醫院議價，就不得不提到另外一個較爲敏感的詞語——“二次議價”。

2010年7月，《關於印發醫療機構藥品集中採購工作規範的通知》發佈，國家首次以正式文件的形式明確對二次議價的態度：醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

但較爲戲劇化的是，2015年的《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）和2016年的《關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》又賦予了“二次議價”名正言順的合法權利——在公立醫院改革試點城市，允許以市爲單位在省級藥品集中採購平臺上自行採購；在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中採購平臺上聯合帶量、帶預算採購。

耗材領域，國家並沒有明確態度，二次議價現象較爲常見，另外隨着“掛網准入”模式的盛行，各地鼓勵以醫聯體、跨地區聯盟、專科聯盟以及醫療機構等形式帶量議價進一步降低耗材價格，“二次議價”的說法也就不再成立了。

目前來看，各地議價項目較亂，議價規則不一，有的醫院議價結果共享就低趨同，有的在省級掛網+地市議價的基礎上醫院再次議價，有的“明釦變暗返”，有的強硬規定降幅······給企業帶來了很大的壓力。

二、各類醫院多種花樣議價

1、區分不同類別直接規定降幅

廣東省在2018年底全面取消耗材加成，其後陸續有醫院發佈通知，均強調“嚴格控制醫療費用”、“控制耗材成本及合理使用”，對院內在用耗材進行粗暴降價。

今年2月，廣州市有兩所大三甲醫院發出醫用耗材降價通知，要求耗材供應商降價，自3月15日起執行。其中一家明確以供貨量的數額來區分降幅，另外一家則以產品單價來劃分降幅。近日，又有企業爆出廣東醫科大學附屬醫院通知骨科類、介入類和外科類的醫用耗材供應商議價，議價標準爲在現行採購價上以不低於30%的基礎降價。

2、“二次議價”風波不斷

近些年政府乃至醫院的降價熱情異常高漲，“二次議價”風潮湧動：有的在地市集中招標結果上進一步議價談判，有的甚至形成了“省級掛網限價+地市議價談判+醫院強行壓價”的多次議價模式，典型地區即江西。

2016和2017年，江西分兩批完成了對骨科等多類高值耗材的掛網工作； 2018年，新餘、贛州和撫州三市相繼發佈議價公告，對省內掛網的高值耗材（部分）組織（聯合）議價（帶量採購）。

今年1月，贛州市唯一一家省直省管三甲醫院——贛南醫學院第一附屬醫院發佈公告，根據2018年贛州高值耗材議價目錄及省高值耗材動態增補品種遴選出1292個產品進行議價採購。要求企業提供贛州市執行價（參考價）、江西省限價、贛醫一附院現行價、本次報價共4個價格，且本次報價必須低於前3個參考價。

這也就意味着，本次遴選出的高值耗材價格很有可能是比全國最低價還要低的一個價格。對提供虛假信息的耗材企業，贛醫一附院將其列入“黑名單”，取消該企業所有產品在該院的配送權。

此外，贛州市第三人民醫院也在4月份開啓部分耗材遴選，要求議價產品價格符合“兩個不高於”——不高於省、市標平臺最低成交價；不高於市直醫療機構採購價格。由醫院評審專家組綜合患者情況、樣品質量、價格等因素選定中標產品。

3、談扣率、暗返點，五花八門

江蘇的醫院議價形式，可謂五花八門，部分以地區和縣級市爲單位進行議價，沒有落到單個醫療機構上，鑽了“禁止二次議價”的空子。

去年中旬，多家企業爆出常州市武進區針對市級中標產品，又組織企業進行藥品和醫用耗材的價格談判。我們瞭解到，藥品的價格談判重點在自報讓利率方面，現場開展人機對話：第一輪，企業自報一個人讓利率及價格，然後電腦反饋一個讓利率及價格（電腦給的返利不等，基本是10個點起步）；第二輪，企業若不同意，可重新填報；然後，回去等通知。

此外，還要求企業簽署《銷售讓利協議》，經談判所產生的與市級中標價之間的差價，由藥企繳納到區財政局專戶。耗材談判的流程也大體如此。

此外，江蘇省內還出現了鹽城249家醫院“抱團”二次議價；泰州靖江要求企業議價，議價結果不公示且議價後的產品開票價爲原泰州市中標價；常州天寧區私下電話通知個別廠家單獨議價，金壇區連續幾年收取耗材高額返點；無錫江陰基層醫院以支持醫院和政府工作談扣率；部分知名三甲醫院要求原供應商落標產品替換或新品入院時，國產產品按照市級中標價格的一半進院，進口產品按照市標價格的70%入院······

4、醫院議價結果就低趨同

2017年3月，河南省實現十大類高值和試劑掛網採購。掛網採購要求簡單，企業只要通過資質審覈就可以掛網，價格要求不嚴，醫院在不高於上一次採購價的基礎上，參考外省中標/掛網價，與企業自主協商價格。

而在省直醫療機構中，河南省內最強的兩所大三甲醫院——河南省人民醫院和鄭州大學第一附屬醫院，已經於2018年初率先對高值耗材和診斷試劑進行了帶量議價。2018年4月18日起，河南省公立醫療機構按照這兩所醫院議價後的全省最低採購價，實施省內高值醫用耗材（試劑）價格聯動。

此外，河南省還多措並舉，降低高值耗材採購價格：各地級市和省直醫院成立“18+1”議價採購聯合體進行帶量採購；“三線控價”，省平臺採取外省最低價、本省最高價、本省中間價控制採購價格；平臺根據省內採購聯合體議價結果、外省新的中標/掛網價、省平臺最低交易價每日更新參考價；要求高值十大類嚴格執行“兩票制”並進行多次抽檢，多家經營企業因“未收集醫用耗材兩票製品種目錄”遭整改。

結語：進院議價本應是爲了適度降低藥耗品價格、減輕患者就醫負擔，現在卻變成了部分醫院中飽私囊、暗中獲利的渠道，不禁讓企業咬牙切齒而又無可奈何。目前來看，耗材領域唯有天津跨出了關鍵一步，其以醫保支付標準爲槓桿，打破“零差率”的束縛，既能激勵議價、補助醫院、讓利於民，又能堵住企業的“悠悠之口”，值得借鑑。

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