日常的生產管理活動中，經常需要對產品的質量問題開展分析改善活動，5M1E(人、機、料、法、環、測)是不可避免的分析對象，除了要明確分析對象，還要有正確的分析思路和分析方法。有時候質量問題的分析改善像偵探破案一樣，需要對5M1E進行深入分析和了解，對5M1E的分析和了解離不了質量管理的三現原則，即：現物、現狀（現實）、現場，在運用三現原則過程中，一個較爲重要的特徵現象應被予以高度關注，那就是“變化點”因素。沒有變化點，一般不會出現質量問題。通過對“變化點”因素的分析，進而改善相應的質量問題。變化點思維是提醒分析者從5M1E中的變化因素開始着手分析，變化點有時候難以被發現，有時候卻顯而易見，查找變化點應具有清晰的思路。從人、機、料、法、環、測等方面逐一分析研究，並從中找到變化點，而變化點往往可能就是造成產品質量問題發生的真正原因。同時，瞭解變化點因素也有助於我們找到真正的原因。以下通過幾個事例來說明變化點思維在質量問題分析改善中的應用。

通過變化點查找根本原因

某種產品是在6~7月開始在市場上銷售，經過一個夏季的銷售後，產品銷售在市場上反應良好，但進入11~12月冬季銷售時，在北方地區出現了一些小批量質量問題，通過調查後發現，小批量質量問題集中在北方嚴寒地區，而溫度相對暖和的南方地區並沒有出現同類質量問題，按照5M1E的變化因素看，產生質量問題的原因基本可確定是由於環境溫度影響造成的。那產品爲何會受到環境低溫的影響而變得異常？通過進一步的取樣分析和對比試驗發現，組成產品的某個原材料在低溫環境下其性能具有不穩定性，部分產品變得脆弱易折斷，這就是最終導致產品產生質量問題的根本原因，後續通過優化配方，增加了原材料的抗低溫能力，產品再沒有出現過類似質量異常問題。本案例中，產品質量問題顯而易見的變化點是環境溫度的變化，從這個變化點找到了材料方面的缺陷原因，此缺陷就是造成該質量問題的根本原因。

變化點本身就是根本原因

顯而易見的變化點就是根本原因。某車間現場中反饋批量品質異常：某部件上帶防脫鎖的管件出現多個脫落，品質改善小組迅速到現場瞭解詳情，展開了詳細的三現調查（現物、現狀、現場），充分對5M1E進行了諮詢瞭解，整理出的重要線索包括以下幾點。

（1）在料框中存在兩種狀態的防脫鎖，一種鬆開狀態，另一種自鎖狀態。在使用防脫鎖時應人爲手動到鬆開狀態。

（2）前一個工作日有新員工剛剛在此裝配工序上崗。

（3）少數故障件上可明顯看出強力作業留下的印痕。

（4）新員工表示對該工序的裝配作業要求不太熟悉。

（5）檢查發現該工序作業指導書中的裝配要求不具體。

按照變化點思維理論來看，在當日出現該異常問題之前，產線一直沒有出現過此類異常情況，5M1E中唯一變化的就是新員工的上崗。在後續的排查分析中確定了新員工的不規範作業就是導致本次品質異常的根本原因，但爲什麼新員工會出現不規範作業的現象？進一步瞭解得知，班組長在現場有指導新員工作業，但培訓指導新員工的時間並不長，某些極易疏忽導致出錯的細節並沒有明確地告知給新員工，而該工序作業指導書中也沒有對裝配時要聽到清脆的“咔嗒”聲後再進行回拉動作進行明確的表述，新員工既沒有從班組長那裏獲得正確的裝配經驗，也無法從作業指導書中獲取避免出錯的方法，更巧合的是料框中的一些已經是自鎖狀態的防脫鎖（不良狀態）被新員工強力裝配到部件上，正是這種不規範的作業方法，導致批量脫落現象的出現。在現場再次詳細向新員工講解了正確規範的裝配作業方法，並對作業指導書補充了圖示和詳細說明，該異常問題被徹底杜絕。本案例中顯而易見的變化點是新員工上崗後的不規範作業，這也是造成該品質異常的根本原因。

變化因素中隱藏根本原因

5M1E(人，機，料，法，環，測)中物料的變化是比較難以發現的一種變化點，生產廠家或原材料供應商如果對產品進行了更改，在其不主動通知到客戶的情況下，一般在客戶生產現場是難以及時發現供應商產品所發生的變化的。現以物料的變化來進行淺析說明難以發現的這種變化點。

某款產品被用戶投訴，用戶抱怨最新批次產品在使用過程中容易出現開裂，存在有漏電的風險，生產廠家A迅速安排專業人員對故障件進行收集和分析，並對比了前幾個批次的產品使用效果，確實是最新批次的產品存在開裂現象。經過分析小組對5M1E的詳細分析，初步的結果是人員、機器設備、作業方法、作業環境、檢測手段等都沒有發生明顯變化，該產品的異常有可能是由於原材料方面的原因引發的。於是分析小組對多批次的原材料進行試驗發現，被投訴的批次在理化性能方面較前幾個批次要差一些，聯繫原材料生產廠家，將開裂情況的風險向原材料廠家說明，原材料廠家坦誠告知，新提供的原材料在工藝上進行了更改，新批次的原材料因急於供貨就一直沒有通知生產廠家A，並且內部基於成本考慮也沒有進行充分的變更試驗。在原材料廠家意識到問題的嚴重性後，雙方合力解決好了該異常問題。本案例中原材料的變更就是難以被使用廠家發現的變化點，這也是會造成產品質量異常的潛在隱患。

生產現場的作業活動是複雜多變的，在生產現場常見的問題也很多，作業方法不合理，作業流程不順暢，設備故障，安全事故，產品批量不合格，產品標識混亂等。當問題發生後，有時候相關權責人員並沒有真正仔細地分析問題，通常解決方式是採取補救行動，而不是針對發生問題的根部原因採取糾正措施，在分析問題時，也沒有徹底去尋找問題的來源，不清楚問題點的核心所在，而實際上分析和解決問題過程中需要遵守的方法是：瞭解現狀（充分掌握事實情況），查明原因，採取對策，效果確認，予以標準化。在這個分析改善過程中應重點關注5M1E中的變化因素。有時候變化因素可能就是真正的原因或者它能有助於幫助找到真正的原因，只有解決了真正的原因纔算是徹底的解決了問題。

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