如何用扶陽理論辨別陽虛

□ 蔣永光 成都中醫藥大學

•從陰陽立論，反映了鄭欽安立足於生命本體的診療觀。他認爲，作爲人身正氣基礎的人體陰陽，尤其是元陰元陽的盛衰，是疾病發生和發展的決定性因素。

•鄭欽安所論病證並非只有陽虛，也有陰虛、陽熱、溼阻、痰濁、瘀血等，只是陽虛證是認識和辨治的主體。

扶陽的對象是陽虛。那麼，如何識別陽虛是需要解決的首要問題。

正因如此，近代四川著名醫家鄭欽安臨牀辨治把“識證”放在第一位。《醫法圓通》開卷第一句話就是：“用藥一道，關係生死。原不可以執方，亦不可以執藥，貴在認證之有實據耳。”所謂認證，是以陰陽爲界線和標識來辨識臨牀證候。《醫理真傳》序言中就指出：“醫學一途，不難於用藥而難於識證，亦不難於識證而難於識陰陽。”可知，他把識別陰陽作爲辨證的基本規則和最高境界。

鄭氏陰虛證、陽虛證再分類

從陰陽立論，反映了鄭欽安立足於生命本體的診療觀。他認爲，作爲人身正氣基礎的人體陰陽，尤其是元陰元陽的盛衰，是疾病發生和發展的決定性因素。故他將病症也概分爲兩類：陽虛和陰虛。這與傳統中醫理論是一樣的，但鄭氏的陽虛和陰虛證類下，還有進一步劃分。

陽虛證

陽虛證又分兩類，一類爲單純陰寒證，如理中湯證、四逆湯證、附子甘草湯證等。另一類爲複合陰寒證，如內虛寒而兼外寒、夾內溼、伴假熱的病證，如麻黃附子細辛湯證、姜附茯半湯證、白通湯證等。另外，陽虛還有定位問題，如上陽、中陽、下陽、脾陽、肝陽、肺陽等。可見，鄭氏的陽虛辨證遠不是虛、寒之辨所能包含，涉及病性、病位、病機等方面的證候識別與判斷，且常與方證相結合，形成證治對應的辨證模式。

陰虛證

此陰虛證與通常的陰虛概念有所不同，其下亦分兩類，一類是通常的陰虛證、血虛證和陰虛火旺證，如芍藥甘草湯證、六味地黃湯證、當歸補血湯證等。另一類卻是實熱證、熱結證、溼熱證、痰溼證、氣鬱證等，如導赤散證、大承氣湯證、瀉心湯證、五苓散證、小柴胡湯證等。前一類符合傳統認識，後一類則不容易理解。其歸類不是根據當下病性，而是跟從病機走向，即這些病證可能導致陰虛。甚至可以這樣理解，鄭欽安是將陽虛外的病證都劃屬陰虛證的。

鄭氏的陽虛辨證既有合理的一面，也有主觀和機械一面。但從中可以看出他所論病證並非只有陽虛，也有陰虛、陽熱、溼阻、痰濁、瘀血等，只是陽虛證是認識和辨治的主體。在他的著述中，陰虛名目下的其他病症，大多用於比較和對照，是爲更深入認識陽虛證和更深刻闡述扶陽理論服務的。因此，他的陽虛證的分類、辨識與論治是合理的、深入的、有特色的、有臨牀價值的，而陰虛證的認識和處理則較爲簡單和粗糙。

臨證如何辨識陽虛證

如何在複雜的臨牀症候中辨識陽虛證，鄭氏主要從兩個方面着手：

識別證候的陽虛本象

什麼是本象？象，現象、徵象也。本，本來、本質也。可見，本象指反映事物本質變化的現象。對於疾病來說，就是能反映的疾病本質，在衆多疾病現象中有特殊診斷意義的外在表現。因此，本象是與衆象和假象相對的概念。鄭氏理論並無“本象”提法，而是說“陽虛真面目”。此說法在概念上與本象是同義的，在現代中醫學中相當於“主症”或“核心證候”。

陽虛爲火不足，因而生寒象，冷症爲其第一臨牀特徵。同時，陽虛爲正氣虧，故又有虛象，虛羸是其第二臨牀特徵。於是，冷症與虛羸共同構成了陽虛的本象，成爲辨識陽虛的基本徵象。鄭氏所言陽虛證，寒是絕對的，虛是相對的。其陽虛證包括虛寒和實寒。前者，冷症與虛羸並見且並重，後者主要見冷症，虛是相對的和次要的。再則，由於陽虛證常兼有陰虛、寒實、內熱、風寒、溼滯、氣結、瘀血等病機變化，故臨牀表現不僅有本象，也同時會出現與本象有關，或無關兼見的、併發的，甚至虛假的病象。那麼，只要病本爲陽虛，無論外象多麼複雜，一旦發現其本象，就抓住了病變本質和機要。因此，如何識別陽虛本象成爲鄭氏陽虛辨證的重中之重。此論可散見其著述中，歸納起來有十個要點：

1.神：“神”是鄭氏確定陽虛的第一指標。神，是中醫望診一個重要內容，而鄭氏望神主要有三方面：言語、面色、脈象。總體而言，這三方面，只要是低微的、無力的、晦暗的、不柔和的，都是少神或無神的表現，但最終的結論來自“言面脈”的合參。

2.色：陽虛之色包括兩個方面，一是體膚之色，如臉面、脣口、爪甲、舌質等。鄭氏強調青色、青白、青黑爲陽虛徵象。二是患處之色，如腫痛、瘡瘍、痘疹等。凡陽虛者，病患發生之處的皮色必如常，或色不紅活而多帶青色，且少痛或無痛。

3.氣：氣與神頗多關聯。比較而言，“望神”較爲抽象，是一種多指標的綜合判斷。“觀氣”則較爲具體，重點表現在體能和氣息兩方面：體能上，陽虛患者表現有睏倦喜臥、四肢無力、目瞑、身重等；氣息上，陽虛患者表現有息短、少氣、聲低、懶言等。

4.飲：不渴、不思水飲、渴喜熱飲是鄭氏反覆強調的陽虛表現，與此有關的描述還有：滿口津液，口吐清水，口流清涎不止。這些證候都因於同一病機，是陽虛氣化減退所致津液運化不利，輕者不渴不飲，重者津液外溢。

5.冷症：畏寒肢冷是陽虛的特徵性外候，但在鄭氏的描述中有多種情況，如肢冷與手足厥逆、畏寒與烤火不覺熱，強調的是程度之別；畏寒則有頭面畏寒，肚腹感冷，下身冰冷等，反映的是部位不同，與陽虛的定位診斷有關。

6.所下物：鄭氏非常重視二便、痰、涕、婦女經帶和瘡癰之膿等排泄物和分泌物的觀察，認爲所下物的質清、不臭、色淡，尤其是青或白是陽虛之態，描述如：清淡而冷、不臭不黏、痰清不膠、痰水如泉湧、大便溏、大便色白色青、小便清長、清涕不止、膿不稠、經血色淡等。

7.疼痛：疼痛不是陽虛主症，除非疼痛會因天寒或陰雨加重。但鄭氏將之作爲一個重要的鑑別症，要點有二：一，疼痛輕微，尤其是在有腫脹或潰瘍等時，表現爲隱痛和微痛，或時痛時止；二，痛而喜按，有的甚至喜重物按壓。

8.舌苔：鄭氏有關陽虛舌象的描述集中在對舌苔的觀察，但重點又不在苔色，而在苔質是否滑和潤，如：舌青滑、舌黑潤、舌黃潤、舌白黃而潤、舌黑潤青白色、舌淡黃潤滑色等。可與前述之色和所下物參考。

9.脈象：鄭氏所論陽虛脈象分三種：一是純粹的虛脈，如脈細微無力，脈細微而空；二是虛實並見之脈，尤以脈浮空或浮大多見，也有尺弱而寸關脈顯實象者；三爲假實之脈，主要在陽亡和虧極之證出現兩尺弦勁、六脈大如繩而弦勁等。脈與症，鄭氏更注重症。他認爲：“倘病現陰色不合脈，舍脈從病；倘病現陽色不合脈，舍脈從病。”

有關陰證見陽脈，鄭氏有頗多描述，如：弦、緊、勁、如擊石、如粗繩、脈勁如石、勁急如繩等，此爲虛極危症的迴光返照脈象。這些脈象的診斷意義同於《傷寒論》所云：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。”緊、弦、石、勁、如繩的脈象，以脈形緊張、張力增大爲特點，出現於極虛之時自然是反常的，是陽亡欲脫的徵象。

10.其他：有三個陽虛的特別表現：一是朝食暮吐或勞神則吐；二是二便不禁、小便不禁；三是喜食辛辣煎炒極熱之品。此外，還有一個治療後的反應性指標，指常規治法無效者，如：病如瘧，按瘧治之不效；中風，用祛風化痰不效；噴嚏不止，用外感藥不效等。

如果將上述內容再作歸納，可濃縮爲最核心的要點如下：

神：低落（倦、萎、弱）

色：晦淺（青、黑、淡）

冷：陰寒（冷、清、稀）

把握證候的總體性向

證候之總體性向，即諸脈症之整體屬性的基本傾向。這無疑是基於四診合參的證性判斷，與有既定標準的陽虛本象識別，在內容上是相互包含的，在方法上是相互補充的。因爲，鄭氏陽虛辨證，雖強調“脈微細但欲寐”這些特異脈症的診斷意義，卻又在其基礎上提出了一些綜合性的指標與評斷規則，甚至還將患者的既往病史、體質狀況和治療反應等信息作爲辨證的參考因子。

鄭氏的證候總體性向判斷，細分有三，而三個方面又是交互關聯的。

諸症合參：這是最基本的證候總體性向判斷方法，即不是通過單一或少數特異脈症來定證，而是採用舌、脈、症、徵綜合觀察與分析來識證。如鄭氏常用的述症方式：腹痛欲絕而脣舌青黑者，兩手腫熱而微痛、微紅者，身冷內熱而舌青滑、神倦者等。

病症鑑別：即通過相關病證的對比來凸顯陽虛證的性向，如耳癢欲死而非肝膽病者、大吐身熱而非三陽表證者、牙腫如茄而非胃火風熱者等。

病史與體質：久病體虛或稟賦不足是陽虛的病理基礎，故鄭氏在論及各種陽虛證時，常常第一句就說明，患此病證者爲：素陽虛之人、久病虛極之人、稟賦不足之人。可見，他是將此作爲陽虛的重要辨證因素看待的。

以鄭氏對具體病症的描述爲例：

“身癢欲死。久病與素秉不足之人，身忽癢極，或通身發紅點，形似風疹，其實非風疹。風疹之爲病，必不癢極欲死，多見發熱、身疼、惡寒、惡風。若久病素不足之人，其來者驟，多不發熱身疼，即或大熱，而小便必清，口渴飲滾，各部必有陰象足徵，脈亦有浮空勁急如繩可據。此病宜大劑回陽收納爲要。”

上之述症和辨證，比較生動地反映了鄭氏的陽虛辨證方法。首先，提出此症的發病人羣，久病與素秉不足之人；二是比較了相似的“風疹”，並指出兩者具有的不同臨牀特徵；三是提示陽虛發此症者，可能出現的其他陰寒證候。

“心痛欲死。凡忽然心痛欲死之人，或面赤，或脣青，察定陰陽，不可苟且。如心痛面赤，飲冷稍安一刻者，此是邪熱犯於心也，急宜清火。若面赤而飲滾，兼見脣青光，此是寒飲犯於心也，急宜扶陽。”

鄭氏對心痛欲死症首分爲熱與寒，他認爲：兩證都可見心痛，出現相似脈症，如面赤、脣青類或真或假之見症。但實、熱者，飲冷會稍安，即喜冷；虛、寒者，必有陰寒之象，如喜熱飲、脣青紫等。此症之辨，強調諸症合參的重要性。

“大吐身熱。吐屬太陰，大吐之人，多因中宮或寒、或熱、或食阻滯。若既吐已，而見周身大熱，並無三陽表證足徵。此屬脾胃之元氣發外，急宜收納中宮元氣爲主。切不可仍照藿香正氣散之法治之。餘於此證，每以甘草乾薑湯加砂仁，十治十效。”

嘔吐爲脾胃中焦病變，但吐兼身熱，按常規應考慮外感或陽熱。三陽徵象，除身熱、嘔吐外，應包括惡寒、汗出、口渴、便祕、煩躁等症。吐而兼身熱，但無其他三陽徵象，便可確立中焦陰寒的辨證，此屬排除法。

“午後身熱。午後夜間正陰盛之時，並非陰虛之候。即有發熱，多屬陰盛隔陽於外，陽氣不得潛藏，陽浮於外，故見身熱……餘於此證，無論夜間午後燒熱，或面赤、或脣赤、脈空、飲滾、無神，即以白通湯治之，屢治屢效。”

午後身熱，通常認爲是陰虛。但在這裏鄭氏認爲午後身熱也可見陽虛陰盛，同時，他也指出，陽虛者應有陰寒徵象。此症之辨，鄭氏主要是從發生時間來確定的。雖有偏頗之處，但也反映了某種經驗事實，以及其陽虛辨證一個方法特點，即注意症發時間。（蔣永光）