本文来源：中华结核和呼吸杂志, 2017,40(08) : 636-637.

患者男，74岁，主因"间断咳嗽伴发热3个月"于2016年10月2日收入我科病房。患者3个月前受凉后出现发热，体温最高38.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，外周血嗜酸细胞增多，X线胸片显示左肺及右上肺实变影(图1)。外院诊断为"肺部感染"，给予抗生素和糖皮质激素治疗(具体不详)后，体温、血象恢复正常，肺部病变明显吸收。其后口服泼尼松30 mg/d，每周减量5 mg，入院前已减至5 mg/d。入院前1天洗澡受凉后再次出现发热、咳嗽，查外周血白细胞计数为12.9×109/L，中性粒细胞为0.773，嗜酸细胞为0.056%，C反应蛋白为100 mg/L，X线胸片显示左肺渗出影(图2)，应用莫西沙星抗感染治疗5 d后，复查X线胸片显示左肺病变明显进展(图3)。既往有慢性阻塞性肺疾病10年。青霉素、磺胺、链霉素等药物过敏史。生活环境长期有较多植物，包括文竹等，近期环境无改变，无宠物、毒物、粉尘接触。吸烟30年，2包/d，已戒烟20年，偶饮酒。否认鼻炎鼻窦炎病史。体格检查：体温39.2 ℃，呼吸20次/min，血压143/83 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，指尖氧饱和度94%(未吸氧)，全身皮肤黏膜无皮疹，浅表淋巴结不大，结膜无充血，鼻窦区无压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。双下肢不肿。

▲图1 2016年7月13日X线胸片显示右上肺渗出实变影、左肺野密度增高

▲图2 2016年9月30日X线胸片显示左肺中野渗出实变

▲图3 2016年10月7日X线胸片显示左中上肺野大片实变影、左下肺野密度增高

▲图4 2016年10月9日胸部CT显示左上肺渗出实变影

▲图5 2016年10月9日胸部CT显示左舌叶及右中叶胸膜下斑片状实变影及左侧少量胸腔积液

▲图6 2016年10月9日胸部CT显示右下叶胸膜下结节影、左侧少量胸腔积液

▲图7 2016年7月13日BALF可见大量嗜酸细胞瑞吉染色高倍放大

▲图8 2016年10月12日正位胸片显示左上肺渗出影

▲图9 2016年10月27日正位胸片显示左上肺少许纤维索条影

入院诊断：社区获得性肺炎(CAP)？嗜酸性粒细胞性肺炎？辅助检查：外周血常规白细胞为10.2×109/L，中性粒细胞为0.738，嗜酸细胞升至0.105，C反应蛋白为186 mg/L。大便虫卵检测阴性，降钙素原阴性。血气分析：pH值为7.495，PaCO2为30.9 mmHg，PaO2为65.4 mmHg，HCO3－为23.6 mmol/L(呼吸空气时)。抗核抗体谱(ANAs)和抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性。血清总IgE为1 605 KU/L(正常值25%，最好>40%)；(3)胸部影像学检查示周围性肺浸润影；(4)排除其他原因引起的嗜酸性粒细胞性肺病。本患者完全符合上述4条，因此可诊断特发性CEP。

CEP的影像学特征在X线胸片上可表现为非节段性、广泛融合的肺泡及间质性实变，呈中上肺周围性分布，表现为"反肺水肿征"；胸部CT表现为单侧或双侧分界清晰的斑片状实变影或磨玻璃影，常分布于胸膜下，也可表现为结节影、大叶性实变影或弥漫性磨玻璃影等。其肺部阴影不同于一般肺炎的渗出影部位固定，常常具有游走性。

CEP的治疗多数学者建议口服糖皮质激素，治疗初始剂量为泼尼松0.5～1 mg·kg－1·d－1，口服，逐渐减量至最小维持量，总疗程至少半年。在激素减量过程中或停药后复发率较高(>50%)，故激素减量过程应谨慎而缓慢。即使复发，患者再次应用激素仍可获得较好的效果。