徠卡神刀博覽

總第34期

神外前沿，從救命救急到改善生活生存質量，未來中國神經外科的腦血管病領域很有可能會根據患者需求的演進而“升級”醫療技術與理念。

齊魯醫院神經外科主任李剛教授認爲，這種轉變可能很快就要到來，其中代表性的疾病就是缺血性腦血管病和未破裂腦動脈瘤。

從粗放發展到精耕細作，這可能也是中國神外的轉折點，對於缺血性腦血管病和未破裂腦動脈瘤，神經外科醫生可能“功夫在詩外”，憑藉的不僅僅是高超的手術技巧，而是對疾病更爲全面的理解、認識，對適應症的掌握、圍手術期的評估，甚至是醫患溝通能力。

近日，在第三屆中國腦膠質瘤大會期間，李剛教授就此話題接受了神外前沿的專訪，訪談全文如下：

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神外前沿：介入技術已經發展很快了，血管吻合和動脈瘤夾閉，還是都應該掌握的技術？基層醫生難以掌握？

李剛：血管吻合是一個需要所有神經外科醫生，都要掌握的一個基本技術。沒有血管吻合技術，將來那些複雜的手術就沒法做。但並不是說血管吻合有多麼的高端。

將來要做一個很好的神經外科醫生的話，血管吻合技術就是基本功。

其實我倒認爲不論神經介入發展到什麼程度，血管外科的手術還是替代不了的。而且從醫生角度來看，我們齊魯醫院的培養模式是要求醫生兩手都要硬。年輕醫生在我這個病區，既要能做介入，又要能做外科手術。

近期，我們開刀的比率相比原來又提升了一點。由於大家對介入技術的態度相對冷靜了一些。就單純介入來講，有時候勉強用介入做可能會出現一些問題，所以又有一些病例迴歸了外科手術。

神外前沿：腦血管病尤其是對手術要求比較高的複雜AVM和腦動脈瘤，現在有什麼技術進展？

李剛：從臨牀方面來講，近幾年大家對複合手術還是比較推崇。一些特別複雜的腦血管病，用單一技術不論介入還是開刀，都很難比較好地完成。現在通過複合手術技術，一些複雜的疾病能夠得到比較好的解決。

神外前沿：腦血管病還有哪些發展趨勢？

現在發現腦缺血性疾病更多，所以現在頸內動脈內膜剝脫術（CEA）、血管搭橋治療缺血性腦血管病如煙霧病等，這個比例我們做的是越來越高了。

再有，我們做的一些頸內動脈閉塞的開通手術，就是採用的複合技術。近端的狹窄做剝脫，遠端我們採取支架置入的方式，一併給開通了。

神外前沿：頸內動脈狹窄除了神經外科，還有血管外科也在做，這就是更交叉了？

李剛：是的，實際上每個醫院的模式不太一樣。有些醫院是血管外科在做，有些是心臟外科在做。但是從我們的理解來講，應該還是神經外科來做更加適合。

實際上頸動脈內膜剝脫手術、搭橋手術治療煙霧病，在技術上並不複雜，就是一個類似的解剖手術，而且都是流程化的手術。但困難在哪裏？

首先是要充分評估，哪些病人適合做剝脫手術，哪些病人不適合。如果手術指徵掌握不好，選得病例不好，手術效果就會有問題。第二是圍手術期的管理，包括術中、術後的一些管理，這非常關鍵。實際上有些病人出問題，是因爲圍手術期一些細節問題沒有注意到和沒有管理好而造成的。

未來在腦血管病方面，缺血性腦血管病，從外科醫生來講，是一個新的研究方向。

神外前沿：我們瞭解缺血性腦血管病和腫瘤不一樣，就是對手術質量、生活質量要求應該是很高的，因爲它不像腫瘤一樣，必須要做手術。缺血性腦血管病如果沒有特別明顯的症狀，做完之後一旦出現一些問題，患者可能是很難接受的？

李剛：這正是我們做腦血管病外科醫生最擔心的問題，也是我在科裏跟我們血管病區的醫生經常強調的問題。不像神經腫瘤手術，病人一旦得腫瘤肯定要做手術。但腦血管病手術，尤其是腦動脈瘤和煙霧病手術，如果出了血再選擇手術，術後有問題的話，病人和家屬還好接受。又如煙霧病出血梗塞的時候，建議手術治療，患者更容易接受。

但是在患者沒有症狀的時候，而血管狹窄又很明顯，這時候做手術患者是爲了更高地提高生活質量，是起預防性的作用。這時候，患者對手術的預期就比較高。如果手術順利，問題解決了，他覺得很高興很開心。

一旦手術不順利或出現問題，患者可能就很難接受。這又提到了剛纔我那個觀點。作爲醫生來講，不是所有的病例都要做手術，一定要術前評估，把手術指徵把握好。再有，要給病人做一個充分的溝通和交流，讓患者能夠理解，雖然看起來沒有症狀，但身體上蘊藏有很大的潛在危險。我們要做的手術，就是解除將來的隱患。如果病人能充分理解到這個手術的必要性和將來可能會產生的風險，這個問題解決的可能就會好一點。

神外前沿：像你們這樣的大醫院，我覺得應該有很好的手術指徵掌握，但是會不會有一種隱患，有些醫院爲了擴大手術量，做缺血性的手術會多一點？

李剛：是的，現在確實存在這樣的情況，有一些地區醫院，甚至一些更基層醫院，爲了手術而手術，個別的甚至可以說有過度治療的苗頭。這就是爲什麼我們現在要成立各地方的質控中心。我本人是山東省神經外科質控中心的主任。現在從國家到各省各地的衛健委，都對質量控制要求非常嚴格。

而且我在來參加第三屆腦膠質瘤大會之前，在山東省醫療工作會議上，衛健委專門讓我們所有專業的質控主任都要列席去參會。希望能夠設立統一的標準，把醫療質量控制把握好。不論在哪個醫院，大家都用一種規範去做。

比如今天剛剛啓動完的2018版腦膠質瘤診治規範，就是要求大家不論在哪家醫院，只要做了工作，就應該都按照規範去做。（詳見：解讀 | 伽瑪刀適應症收窄等熱點 楊學軍答疑腦膠質瘤診療規範（2018年版））

神外前沿：未破裂動脈瘤的手術指徵，如何把握？

李剛：顱內動脈瘤現在也是一個大家非常關注的方面，因爲篩查手段太普及了，頭疼頭暈來做個檢查，可能就發現了腦動脈瘤或疑似動脈瘤，這個比例是很高的。

這些病人怎麼辦，針對這個問題，我現在專門在山東強調，不能治療過度。不是所有發現的顱內動脈瘤，都要去處理。

神外前沿：中國顱內動脈瘤計劃，好像就是在全國收集並統計這類數據？

李剛：以前我們缺乏國人自己的數據，因爲很少或沒有篩查，一般都是動脈瘤破了以後有症狀了，再來醫院治療。動脈瘤破裂後，當時症狀會很重，但是通常患者過一段時間後，就能恢復平穩了。

當然，這也需要看具體情況，根據出血量的多少。第一，出血量少的話，可能病情穩定就保守觀察了。第二，出血後有接近三分之一的病人，是沒有機會到醫院裏接受治療，就失去生命了，這是很危險的。第三，還有一部分病人像破裂的腦動脈瘤，毫無爭議地要儘快處理，而且建立綠色通道。不管開刀也好，微創也好。

對未破裂的動脈瘤，大家就要慎重，就像剛纔談到的缺血性腦血管病，沒有症狀的話，手術一旦沒有達到預期，可能患者很難接受。

術者簡介

李剛，醫學博士，主任醫師，山東大學齊魯醫院神經外科主任；山東大學二級教授，博士研究生導師，山東大學腦與類腦科學研究院副院長，泰山學者特聘專家。2007年獲王忠誠中國神經外科醫師年度獎—青年獎，2015年獲王忠誠中國神經外科醫師年度獎—學術成就獎。兼任山東省醫學會神經外科分會主任委員，中華醫學會神經外科分會委員及腦血管病外科學組副組長，中國醫師協會神經外科醫師分會委員，中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會副主任委員，中國醫師協會神經外科分會腦血管病專家委員會副主任委員,山東省醫師協會神經外科醫師分會副主任委員，山東省醫學會激光醫學分會副主任委員，中國卒中學會腦血管外科分會常委；同時擔任《中華神經外科雜誌》、《中華神經外科雜誌（英文）》、《Neurosurgery》中文版等多家雜誌的編委。

先後承擔國家自然科學基金面上項目5項，國家自然科學基金重大培育項目1項，國家“十二五”重大科技支撐計劃子課題2項，山東省自然科學基金、省科技發展計劃、中國及山東省博士後基金和衛生廳課題10餘項；獲山東省科技進步一等獎及山東省十大科技成果獎各1項，獲教育部提名國家科技進步二等獎1項，獲中華醫學科技三等獎1項，獲山東省科技進步二、三等獎共9項，獲山東省高校優秀科技成果一等獎2項，獲國家發明專利2項、實用新型專利2項。以第一和通訊作者發表學術論文160餘篇，其中SCI收錄82篇，主編、副主編及參編著作10餘部。已培養博士後4人，博士研究生39人，碩士研究生73人。

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