化療後瘋狂嘔吐可怎麼辦？
化療藥物的發明是腫瘤患者的福音，但其副作用也着實讓人頭疼。在衆多副作用中，幾乎沒有比「噁心嘔吐」更讓患者感到害怕的了。爲何會發生化療嘔吐？分哪些類型？要選用何種止吐藥應對呢？
化療藥物引起的噁心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）是影響腫瘤患者生活質量的一個重要因素。1979 年的一項研究發現，CINV 在腫瘤患者中的發生率高達 83%。20 年後，隨着止吐藥問世，接受高致吐化療藥治療的患者中，急性惡心、嘔吐的發生率分別下降至 35% 和 13%。
嘔吐的類型
根據嘔吐在整個化療療程中發生的時間以及患者既往對預防藥物的反應，將化療藥引起的嘔吐分爲 5 類：
-
急性嘔吐
化療後 24 小時內發生的嘔吐。在沒有有效預防措施的情況下，其最常始於化療後 1-2 個小時，通常在 4-6 小時達高峯。
-
遲發性嘔吐
化療後超過 24 小時出現的嘔吐，最常見於順鉑或其他藥物（包括卡鉑、環磷酰胺、蒽環類藥物和奧沙利鉑）。在沒有預防措施的情況下，順鉑治療後的遲發性嘔吐在 48-72 小時達到高峯，在接下來 2-3 日內逐漸消退。
-
爆發性嘔吐
儘管進行了預防用藥，仍然發生的嘔吐。
-
預期性嘔吐
既往化療週期中已出現過嚴重噁心和嘔吐的患者的一種條件反射。預期性嘔吐可由後續化療週期相關的多種刺激和認知活動引發。
-
反覆性嘔吐
在後續化療療程中反覆出現的嘔吐，需排除預期性惡心嘔吐。
嘔吐的機制
多巴胺、5-HT3、P 物質這三種神經遞質在嘔吐的發生中具有非常重要的作用。位於大腦最後區（第四腦室尾端的室周結構）的多種神經受體構成了一個化學受體激發區，刺激該區域可以引起嘔吐。此外，在腸嗜鉻細胞周圍的迷走傳入神經也可將這種刺激傳入腦幹，誘發嘔吐反射。化療藥物可以通過一條中樞通路和一條外周通路引起嘔吐。
-
外周通路
與急性嘔吐相關。化療藥物誘導腸嗜鉻細胞分泌血清素，激活 5-HT3 受體，通過迷走傳入神經傳入腦幹，刺激嘔吐中樞。
-
中樞通路
主要與遲發性嘔吐相關，也可以引起急性嘔吐。P 物質是主要的神經遞質，可以激活神經激肽 1 受體（neurokinin-1 receptor，NK-1R）。
致吐風險
化療藥物致吐風險：2004 年意大利佩魯賈會議達成共識：單用某種化療藥物，並且沒用止吐藥時，發生急性嘔吐患者的百分比進行分級，確立 4 個致吐風險等級。先後爲 MASCC/NCCN/ASCO 所採用。
止吐藥物
-
多巴胺受體拮抗劑
包括甲氧氯普胺、普魯氯嗪、氟哌啶醇。
1978 年，研究發現低劑量的甲氧氯普胺（胃復安）止吐效果幾乎等於安慰劑。1980 年證實大劑量的胃復安可以有效減少嘔吐發作的頻率。1981 年開始將胃復安聯合糖皮質激素用於止吐。但後來，調整劑量已經無法提高止吐的效果；況且，長期反覆或大劑量使用此類藥物可阻斷多巴胺受體，使膽鹼能受體相對亢進而發生神經中樞抑制或錐體外系反應，表現爲肌震顫、發音困難、共濟失調等。止吐藥物的發展遇到了瓶頸。
-
5-HT3 受體拮抗劑
1991 年，第一代 5-HT3受體拮抗劑「昂丹司瓊 」被 FDA 批准用於治療化療引起的嘔吐。昂丹司瓊+地塞米松對於高危嘔吐化療藥的效果優於胃復安+激素，且副作用小。
現市面上有 5 種第一代 5-HT3 受體拮抗劑（多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、雷莫司瓊和託烷司瓊）及 1 種第二代 5-HT3 受體拮抗劑（帕洛諾司瓊）。這類藥物的副作用包括不適、頭痛、便祕、QT 間期延長（第一代 5-HT3）、輕度轉氨酶升高等。
-
NK-1R 抑制劑
阿瑞匹坦和福沙吡坦：福沙吡坦是阿瑞吡坦前體藥物的靜脈製劑。
奈妥吡坦-帕洛諾司瓊（netupitantplus palonosetron, NEPA）：一種新型固定劑量複方口服藥，含 300 mg 奈妥吡坦和 0.5 mg 帕洛諾司瓊。
奈妥吡坦：半衰期 90h，對遲髮型嘔吐的預防效果好。
羅拉匹坦：半衰期 180h，對預防遲髮型嘔吐有較好的療效。
-
奧氮平
具有 5-HT3、DA 和膽鹼能拮抗作用，2014 年被 NCCN 列入預防嘔吐的指南中。對遲發性噁心、高危嘔吐化療藥的爆發性嘔吐效果好。
引自：協和八
參考文獻：
[1]. NavariR M, Aapro M.Antiemetic Prophylaxis for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting[J]. New England Journal of Medicine, 2016,374(14): 1356-1367.
[2]. http://www.uptodate.com：Prevention andtreatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting.
[3]. http://www.uptodate.com：化療所致噁心嘔吐的病理生理學與預測。
