扶陽論中如何運用附子
摘要：在方藥配伍上，前3首均以姜爲君藥，用量約爲附子的兩倍，且配有其他脾胃藥，而鄭氏都將之歸於回陽方，只是前兩方功用爲單純回陽救逆，姜附茯半湯是回陽降逆、行水化痰，有所區別。除去烏梅丸的12首附子方，1兩（約30克）是單方使用的最大劑量，其中有7首方劑中附子均爲此劑量，故可判斷爲鄭氏應用附子的常用劑量。
扶陽論中如何運用附子
□ 蔣永光 成都中醫藥大學
在近代四川著名醫家鄭欽安創制的扶陽論中，四逆湯、建中湯是祖方，附、桂、姜、草則是根本之藥，尤以附子最爲常用，也最能代表其扶陽理念。鄭氏臨牀時，常附桂相伍，多用於扶下陽（坎）；附草相伍，多用於扶上陽（離）；附姜相伍，多用於扶中陽（坤）。毫無疑問，附子是核心，在方劑中是左右方藥功效走向的重要因素。因而，弄清鄭欽安如何使用附子，掌握其運用附子的配伍規律，是揭開鄭氏扶陽之祕的一個重要入口，同時也有實際的臨牀價值。
鄭氏附子方組成結構
在鄭欽安46首藥物和主治明確的方劑中，含有附子的方劑共13首，其中《醫法圓通》1首，《醫理真傳》12首，其中“陽虛證問答”8首、“陰虛證問答”1首、“雜問”3首。這13首方劑中，8首的原方爲傷寒方，1首爲後世方劑，4首是鄭氏的自創方。
附子方用藥分析
13首附子方的用藥非常分散，共涉31種藥物，其中只用過1次（即僅見於一個方劑的）19種，它們是：飴糖、地黃、當歸、阿膠、龜板、龍骨、牡蠣、蔥白、川椒、砂仁、半夏、麻黃、桂心、黃土、蛤粉、茯苓、烏梅、大黃、黃柏，藥性是偏溫偏補的。出現在2個以上方劑中的藥物有12種，它們是：附子（13次）、炙甘草（8次）、生薑（4次）、乾薑（3次）、桂枝（3次）、人蔘（2次）、大棗（2次）、白芍（2次）、細辛（2次）、白朮（2次）、黃芩（2次）、黃連（2次）。
這些藥物中，除了附子和炙甘草，其使用率基本沒有統計學意義，但若將它們看作一個藥物組合，是否能找到鄭氏處方用藥的特點呢？答案應是肯定的。
筆者作了一個簡單的試驗，只用這12味藥物來組合成《傷寒論》中的方劑，不考慮劑量。經反覆比對，組配出的傷寒方共19首。仔細分析後，發現這些方劑具有如下特點：
其一，過半數（10首）方劑有附子，在方中多作臣佐之用。其次爲桂枝，有9首，在方中多爲主藥。
其二，桂枝湯加減的藥物組配最爲常見，方數達11首，如桂枝加芍藥生薑人蔘新加湯、桂枝附子湯、桂枝加附子湯等，但其中含有芍藥的方劑很少。
其三，除桂枝湯結構外，還有一個以附子和乾薑爲主藥的四逆湯結構，共4首方，分別是：四逆湯、四逆加人蔘湯、通脈四逆湯、乾薑附子湯。
其四，無論是否用桂枝，半數以上方劑都有生薑、大棗、炙甘草的佐使藥組，但三味藥不一定都同時使用，有時是炙甘草與姜、棗的分別配伍，如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子去桂加白朮湯、黃芩湯等。
與傷寒方比較
13首附子方中有8首出自傷寒方（見上表。注：由於表格內容無法正常顯示，請查看PDF格式。），其中四逆湯和烏梅丸與傷寒原方完全相同，其它6首則有別於原方，或藥味有加用，或劑量有調整，這些變化主要表現在附子的加用或劑量調整上。
其一，加添藥物有2首：建中湯（原方爲小建中湯）和桂枝龍骨牡蠣湯（原方爲桂枝加龍骨牡蠣湯）都加用了附子，但附子用量在方中卻是最小的，屬佐使之藥。同時，兩方也都減少了《傷寒論》原方中陰柔之藥白芍、飴糖的用量。
其二，單純調整劑量的方劑共4首：其中黃土湯雖劑量有變化，但各藥劑量比例和原方基本相同。其餘3首，白通湯、附子瀉心湯、麻黃附子細辛湯（《傷寒論》方名爲麻黃細辛附子湯），各藥用量都與《傷寒論》原方不同，且多有所增加。
鄭氏附子用量與配伍
下面對鄭欽安13首附子方中的附子用量進行分析。爲保證分析結果的合理性，先進行了兩個處理：一是去除了烏梅丸，因其爲丸藥劑量，不宜與湯劑對比；二是對傷寒方中，用“枚”計量的附子，根據現代的古今度量研究，換算爲漢代的兩，以統一方中主要藥物的計量單位。
鄭氏方中的附子，並未註明是否炮製。但他所用的傷寒方中，只有四逆湯和白通湯用的是生附子，其餘均爲炮附子。再則，《傷寒論》的方劑中生附子和炮附子是分別註明的，如果鄭氏用生附子也應會明言，故判斷其用的附子應均爲炮製品。
可以肯定地說，鄭氏使用附子的劑量不大。除去烏梅丸的12首附子方，1兩（約30克）是單方使用的最大劑量，其中有7首方劑中附子均爲此劑量，故可判斷爲鄭氏應用附子的常用劑量。有2首爲8錢（約25克），這與《傷寒論》方劑中的附子用量相近。最小用量爲3錢（約10克）。
由於中藥劑量存在與同方藥物的配方比率問題，故下面從方藥用量比的角度再議這12首方的附子用量狀況。
其一，附子爲君藥的方劑，僅2首。
附子理中湯：附子1兩，白朮5錢，乾薑5錢，人蔘2錢，炙甘草3錢
附子甘草湯：附子1兩，炙甘草6錢
鄭欽安將兩方均定義爲“先後天並補方”，其方藥配伍也顯示出這一特點。從用量看，附子在兩方中都屬君藥。鄭氏運用附子所溫之陽是脾陽還是腎陽呢？他在附子甘草湯的方義中提出一個很有趣的“伏火”概念，並解釋說：“柴火雖焰，無灰卻必滅，有灰則火可久存”。灰者，土也。附子即火也，甘草即土也，二物相需並用，寓伏火之義、回陽之義、相生之義。此說不僅是對這類方劑配伍原理的闡述，也揭示出了鄭氏扶陽爲何注重培土，其回陽和溫陽之方爲何多配用脾胃藥的緣由。
其二，附子爲臣藥的方劑，共4首。
白通湯：回陽，交水火。附子1兩，乾薑2兩，蔥白4莖
四逆湯：回陽。附子1兩，乾薑1.5兩，炙甘草2兩
姜附茯半湯：回陽降逆，行水化痰。生薑2兩，附子1兩，茯苓8錢，半夏7錢
潛陽丹：砂仁1兩，附子8錢，龜板2錢，甘草5錢
前兩首爲傷寒方，後兩首爲鄭氏自創方。在方藥配伍上，前3首均以姜爲君藥，用量約爲附子的兩倍，且配有其他脾胃藥，而鄭氏都將之歸於回陽方，只是前兩方功用爲單純回陽救逆，姜附茯半湯是回陽降逆、行水化痰，有所區別。鄭氏在回陽時亦注重培土。潛陽丹與此三方不屬於同類，鄭氏稱其含“納氣歸腎法”，倍用砂仁亦含培土之意。
其三，附子爲佐使的方劑，共2首，建中湯和桂枝龍骨牡蠣湯（方藥見前）。
兩方均爲桂枝湯的變方。桂枝湯是一首非常特殊的傷寒方，雖爲太陽表證而設，但變方甚多，或治表或治裏，故鄭氏指出：此方內外通治，實爲陰陽不調而設，其功在“協和陰陽，鼓動運行之機”，所言深中肯綮。在建中湯和桂枝龍骨牡蠣湯中，鄭欽安都加了附子，且減少了陰柔的白芍、飴糖在方中的用量比重。鄭氏甚至把建中湯稱爲陽虛總方。這些變化或明或暗的爲其扶陽理論服務。值得注意的是，兩方的附子用量都是他所有附子方中最小的。雖扶陽之力有偏重，但在具體操作中，扶陽與養陰有一個平衡問題，鄭氏扶陽絕非一味溫壯補益，亦非大劑猛藥。
扶陽之論，源遠流長。對人體陽氣的關注早見於《黃帝內經》，是一種對自然和生命的理解與感悟，所謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。溫陽、回陽、昇陽，即對陽氣的顧護，確爲中醫的重要治療方法。但是，中醫治法並非僅限於此，扶陽只是其中的一個重要方面。
鄭氏扶陽論是基於臨牀實踐的，反映了他的一些獨特認識與經驗。但其思想指導和理論基礎仍源於傳統中醫理論和中國文化。他對陽虛陰寒證的認識，對扶陽治法的創新，符合我們固有的思路與規則，更沒有背離傳統中醫理論，而是對某些理論問題和治法措施的豐富和完善。客觀來看，鄭欽安的某些觀點和經驗也是有侷限的，值得進一步商榷和驗證。（蔣永光）
