作者:胡捷 白靜 朱熠冰 梁宇鵬 張衆慧 楊梅(譯)

引言

"膿毒症 bundle"一直都是"拯救膿毒症運動(SSC)"的核心策略，SSC於2004年發佈了第一版循證醫學指南，並於此後不斷修正逐步完善。由於"膿毒症 bundle"自2005年起得到無數研究的認可。被認爲是改善膿毒症預後的基石，因此SSC即使在不更新膿毒症指南的時候，也會根據最新的臨牀研究證據不斷對其進行修正。因此，伴隨着SSC 2016指南的發佈，"膿毒症1h boundle"再次修訂並在本文中詳述 (圖1).

衆多研究證實，執行bundles的依從性與膿毒症及膿毒性休克患者的生存率改善是密切相關的，因此SSC指南得到了美國國家質量論壇(National Quality Forum, NQF)和紐約州(New York State, NYS)衛生部及醫療保險、醫療補助計劃服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)的認可，並強制執行。值得一提的是，執行bundles的依從性與改善膿毒症預後的關係也在一項NYS發起的研究中得到證實。

治療膿毒症的關鍵在於醫師要認識到膿毒症是一個急危重症。與多發傷、急性心肌梗死和卒中一樣，早期識別與正確及時的處理可以改善預後。指南認爲膿毒症患者需要緊急評估和治療，包括在尋找控制感染源的同時實施初始液體復甦、獲得進一步實驗室檢查證據，監測並獲取更爲精準的血流動力學參數。指南的另一精髓在於膿毒症患者病情複雜，因此需要早期精細的評估，並反覆評價患者對治療策略的反應。因此，2018"膿毒症boundle"主要闡述了發現膿毒症後1h內的相關措施(表1)，並在下文逐一作出詳細闡述。與之前多個版本的SSC"膿毒症boundle"一致，文中"計時起點"或"發病時間(time of presentation)"是指在急診科接受檢傷分診的時間，或者，如果患者是由其它醫療機構轉診，則通過查看醫療文書來確定，醫療文書中記錄符合膿毒症(以前的嚴重膿毒症)或膿毒性休克的診斷標準最早的時間。由於2018"膿毒症 bundle"是在SSC 2016版指南基礎上制訂的，因此該指南內容也需要包括本文提到的最新的證據並作出相應的修改。

第1小時Bundle

SSC Bundles 的修訂，最重要的變化就是把原來的3小時和6小時Bundles整合成一個"1小時Bundle"，並明確主張要立即開始復甦和治療。我們認爲，這反映了這些重症膿毒症患者和膿毒性休克患者的臨牀現實 - 即臨牀醫生立即開始治療，特別是低血壓患者，而不是等待或把這些復甦措施的執行延長爲一段較長的時間。要完成復甦治療可能需要大於1個小時的時間，但是復甦和治療的啓動(例如:獲取測定血乳酸和血培養的血標本、補液和抗生素的使用、以及在出現威脅生命的低血壓時使用升壓藥物治療等)均需要立即開始。同樣重要的是，要注意到尚沒有評估這些bundles對一些重要亞組患者的影響的研究發表，包括燒傷和免疫功能受損的患者。這種知識空白需要在今後特別針對這些亞組進行研究而得到解決。修訂後的bundle中的組成要素來自於SSC指南，每一項組成要素的證據水平見表1。我們相信新bundle是對臨牀及護理實踐的精確反映。

表1 Bundle組成要素及推薦強度和證據質量級別

測定血乳酸水平

血清乳酸水平雖然不是直接反映組織灌注的指標，但可以作爲替代指標。乳酸升高可能代表了組織缺氧，也可能代表過量的β腎上腺素能受體刺激導致的糖酵解加速，或由於可能會導致更糟糕預後的其他病因。有隨機對照試驗顯示，以乳酸水平爲導向的復甦策略可以顯著降低病死率。

如果患者的初始乳酸水平升高(>2mmol/L)，應在2-4小時內再次測量，將乳酸降至正常水平作爲指導復甦的目標，將升高的乳酸水平作爲組織灌注不足的標誌。

使用抗生素前抽取血培養

若抗生素使用得當，培養標本中的細菌會在第一劑抗生素應用後數分鐘內即可被殺滅，因此必須在應用抗生素之前獲得血培養標本，以便更好地識別病原菌、改善預後。至少要獲取兩套(需氧與厭氧)血培養標本。不應爲了獲取血培養標本而延遲抗生素的給藥治療。

給予廣譜抗生素治療

對出現膿毒症或膿毒性休克的患者應立即開始經驗性廣譜抗生素治療，即靜脈注射一種或一種以上抗菌藥物，以期覆蓋所有可能病原菌。一旦獲得病原菌培養及藥敏試驗結果或者確認患者並未發生感染，經驗性抗感染治療應當立即被限制或停止。

對疑似感染的早期抗感染治療與抗生素管理之間的聯繫仍然是高質量膿毒症治療的本質問題。若後來證明不存在感染，那麼就不應繼續進行抗感染治療。

靜脈補液

早期有效的復甦對於改善膿毒症引起的組織低灌注或膿毒性休克至關重要。由於情況緊急，在確認患者存在膿毒症和/或伴有低血壓和血乳酸升高後，應立即開始復甦，並要在3小時內完成。指南建議，復甦早期至少靜脈輸注30ml/kg(體重)的晶體液。儘管30ml/kg的液體容量缺乏數據支持，但最近的研究已經把這當作在復甦早期的常規做法，而且有觀察研究的相關證據來支持。在膿毒症的亞組中，膠體與晶體溶液相比，沒有任何明顯的優勢，考慮到白蛋白的費用較高，強烈支持在膿毒症和膿毒性休克患者的最初復甦階段中使用晶體溶液。一些證據表明，患者在ICU治療期間給予持續的液體正平衡是有害的，除了最初的復甦，在靜脈液體管理中需要仔細評估病人是否存在容量反應性。

升壓藥的應用

使重要器官儘快恢復足夠的灌注壓是復甦治療的關鍵部分，刻不容緩。

若初始液體復甦後血壓仍未恢復，則應在第1小時內使用升壓藥使平均動脈壓(MAP)≥ 65 mm Hg。感染性休克中升壓藥以及聯用強心藥/升壓藥的生理作用在大量文獻綜述中均有提及。

總結

前幾版膿毒症 bundle都是作爲提供教育和完善膿毒症相關管理的手段被引進的。文獻支持應用膿毒症 bundle來改善膿毒症或膿毒性休克患者的預後。由於我們都致力於減少全球的膿毒症負擔，這個根據2016版指南的新版膿毒症"1小時bundle"應作爲不斷完善的治療膿毒症和感染性休克患者的新一代工具介紹給急診科、普通病房和ICU的工作人員。

參考文獻:Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The SurvivingSepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 .

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