【患者基本资料及主要问题】

患者，男，48 岁。右足疼痛、溃烂 3 月。 患者 3 月前右足疼痛，伴右足拇指皮肤青紫、溃疡（图 1.2）。曾于当地三甲级医院血管外科住院治疗，诊断为「下肢动脉硬化闭塞、高血压、糖尿病、心脏病（肥厚型非梗阻性心肌病）」，（当时血管 CTA 图 3.4.5）予以前列地尔、阿司匹林等药物治疗，症状逐渐加重，右足疼痛加重，且广泛溃烂，渗液，伴恶臭。为求系统治疗来济南市第三人民医院就诊。

图 1

图 2

图 3

图 4

图 5

复习病史，既往高血压病病史 8 年，一直口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制理想。糖尿病病史 3 年，一直口服二甲双胍治疗，血糖控制理想。3 年前曾因脑梗死于当地医院住院治疗，恢复良好，无后遗症。6 个月前曾因「心律失常」于当地医院住院治疗，现心律规整。

【专科查体】

右足广泛发黑（图 6.7）、渗液、伴恶臭，足背及胫后动脉搏动未触及。

图 6

图 7

【初步诊断】

坏疽

病因：动脉硬化闭塞症，基础疾病：糖尿病、高血压。

完善相关辅助检查，患者糖化血红蛋白正常，血压正常。仔细追问患者，患者近年来血糖、血压一直控制良好。再看辅助检查：血沉 99 mm/h 超敏 C 反应蛋白 167.4 mg/L。

【进一步查体】

患者除右侧下肢病变外，左足拇指、双手均有缺血性溃疡，同时左足出现右足 3 个月前的皮肤青紫（图 8.9.10）。且全身广泛斑点状色素沉着（图 11）。

图 8

图 9

图 10

图 11

【进一步诊疗措施】

风湿免疫科会诊。查抗核抗体（滴度）1:1000 抗核糖核蛋白抗体阳性。结合病史及查体，风湿免疫科会诊病因诊断为：硬皮病导致的血管炎。患者既往脑梗死、心律失常可能均与此病有关。

关于预后：如果血管炎得不到有效控制，另一条腿也有坏疽的风险。会诊后，系统应用糖皮质激素及其其它免疫抑制剂，患者血管炎得到良好的控制。

【组织多学科会诊讨论】

影像科: 患者自腘动脉以远狭窄明显，胫前动脉闭塞，胫后动脉主干尚部分通畅，然而分支动脉闭塞。目前 DSA 为相关检查「金标准」，建议进一步完善 DSA 检查。

心内科：患者心电图提示肥厚型非梗阻性心肌病，完善心脏彩超、生化检查后提示患者无急性心肌缺血情况，心功能良好，血压稳定，可耐受手术。

风湿免疫科：围手术期注意患肢糖皮质激素调整，术中风湿免疫科监护、术后随诊。注意患者心率、血压，防治肾上腺危象发生。术后风湿免疫科长期随访，调整糖皮质激素及其它免疫抑制剂应用。

患者拒绝进一步行 DSA 检查，骨科科室内讨论，胫后动脉主干尚部分通畅，然而分支动脉闭塞，且患者右侧小腿自膝以下软组织广泛变硬、呈皮革样，软组织条件差，结合影像学资料及查体情况，经验截肢当行经股部截肢。患者最终行右下肢经股部截肢，残端刀口一期愈合良好。（图 12）术后 3 个月随访，患者已安装假肢，行功能锻炼。左足拇指，双手缺血性溃疡均得到明显改善。（图 13.14.15）

图 12

图 13

图 14

图 15

【病例讨论及总结】

1. 良好流程的重要性。比如济南市第三人民医院截肢或者四级手术要经过科室讨论、医务科审核、院长审批层层把关，减少误诊、误治发生率。

2. 不可形成惯性思维，盲信以前的诊疗。不管患者曾就诊的医院水平如何，都要多在心中打个问号，有所疑问。尤其当临床线索与对方判断不符时，更要注意要弄个水落石出。

3. 注重临床查体。重视系统查体的必要性，不要只是「头疼查头、脚疼查脚」。详细的查体往往会提供重要的诊疗线索。

4. 注意多科室协作。发挥会诊、多学科会诊、讨论的重要作用，你百思不得其解的问题也许只是专业科室人员司空见惯的东西。 患者虽然截了肢，但是很满意，一来患者本来右肢体就坏疽了，更重要的是患者查明了病因，自己也明白如果不是这样可能另一条腿也不知什么时侯就得截了。