作者:张建朝 郑州大学第一附属医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

都听说过冠脉狭窄，但你听过希氏束"狭窄"吗!最近Circulation发表的一篇病例报道了一位室上速患者在射频消融术后出现QRS波增宽、PR间期缩短等预激综合征典型表现，这是怎么回事呢?

病例简介

患者女性，20岁，由于反复室上性心动过速(图1)行射频消融治疗。基线心电图(图2)示窦性心律，PR间期0.20 s，QRS间期0.085 s。于科赫三角顶点下8 mm处释放冲洗射频电流，18 s后出现交界性心律加快。射频消融术后心电图示QRS波显著增宽(图3)。

图1 窄QRS波心动过速，周期 320 ms，RP间期145 ms。

图2 基线心电图示:窦性心律，周期685 ms;无预激综合征表现。PR间期0.20 s，QRS间期0.085 ms。

图3 射频消融术后心电图示:窦性心律，周期685 ms， 预激综合征， PR间期0.08 s， QRS间期 0.140 s。

问题:

是什么导致患者消融术后QRS波增宽呢?

病例讨论

为理解此病例我们先复习下室上速发病机理。室上速的发病机制一般包括冲动起源异常、触发活动异常以及折返机制，绝大多数室上速患者均涉及折返机制。形成折返激动通常需要以下条件:

(1)至少存在有两条或以上功能性(或解剖上)的传导途径，并在近端和远端形成闭合环;

(2)其中一条具有单向传导阻滞;

(3)有足够长的传导时间，使得单向传导阻滞的径路不应期得以恢复其应激性。

其中顺向型房室心动过速产生的机理是冲动沿正常房室传导系统前向传导而激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传激动心房，再沿正常途径下传，如此反复折返即形成顺向型房室折返性心动过速。

在本病例中，通过程序性的心室刺激，我们发现科赫三角顶点是非递减性逆行心电活动的源头，其旁路传导途径的顺行和逆行有效不应期分别为470 ms和360 ms。消融术后，顺行旁路传导途径有效不应期缩短至320 ms，而逆行旁路传导途径有效不应期缩短为270 ms。术后24小时，心电图示预激综合征，伴短PR间期;并且术后48小时，在窦房间歇时，出现了间断的房室传导阻滞(图4)。

图4 遥测记录(导联II)显示短PR间期和预激综合征表现。在1200 ms的窦性间歇内，房室结途径出现反常的前向传导阻滞。

那么，为什么消融手术阻断了正常的房室传导途径，反而增强了顺行旁路传导途径呢?

这里就要涉及到一个经典的"源库失配"理论。希氏束本身并不是神经纤维，而是一条由具有自律性的特化心肌细胞连接而成的心肌纤维。当"心肌纤维"(源)由于各种原因出现细胞数量减少，并且相比于旁路途径"更狭窄"时， 其所传导的动作电位便不足以使足够的心室肌细胞(库)发生去极化，此时便出现了传导阻滞现象。

就此病例来说，作者认为消融手术对正常的房室传导途径，即希氏束造成了一定损害，导致动作电位不能通过正常途径传导至心室，而是通过一条旁路途径传导至心室。由于希氏束发生传导阻滞，动作电位全部经旁路途经传导至心室，没有发生分流，旁路途经的动作电位便有足够电流使心肌细胞发生去极化，进而克服"源库失配"。最终患者表现为射频消融术后预激综合征。

射频消融术心律失常并发症

随着技术发展，房室结折返性心动过速手术成功率可达到98%以上。但医源性心律失常亦不容忽视。就本病例，我们来谈谈消融术的心律失常并发症。

房室传导阻滞，主要在房室结折返性心动过速慢径消融和间隔部旁路消融时发生，偶在游离壁部位旁路消融，或导管机械刺激、损伤房室结或希氏束时发生。引起房室传导阻滞的原因主要包括:①消融位置过高、放电次数及放电部位过多，造成局部损伤大、炎症反应重，引起迟发阻滞;②放电过程中消融导管不恰当移动或者消融引起房室结动脉痉挛、损伤、血栓形成及闭塞。本病例就是在科赫三角下8 mm处损伤了房室传导系统才引发了房室传导前向阻滞，最终导致旁路传导。

其他常见心律失常并发症还包括窦缓以及室颤等。窦缓主要与迷走反射兴奋有关;而当导管刺激心室、超速或程控刺激心室时，易引起室速部位放电、仪器接触不良漏电，常常导致室颤的发生。

参考文献:

[1] Jennings J, Jackman W, Kay GN. Wide QRS Complex After Catheter Ablation. Circulation. 2018. 137(15): 1634-1637.

[2] Auerbach DS, Grzda KR, Furspan PB, Sato PY, Mironov S, Jalife J. Structural heterogeneity promotes triggered activity, reflection and arrhythmogenesis in cardiomyocyte monolayers. J Physiol. 2011;589(pt 9):2363–2381.

(本网站所有内容，凡注明来源为"医脉通"，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明"来源:医脉通"。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)

相关文章