尪痹（類風溼關節炎）是一種以慢性破壞性關節病變爲特徵的全身性自身免疫病，主要表現爲雙手、腕和足關節的對稱性多關節破壞，也可累及膝、髖等大關節，同時可伴有發熱、貧血、皮下結節及淋巴結腫大等關節外表現，血清中可出現多種自身抗體，可以導致關節畸形及功能喪失。

曠惠桃教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科學術帶頭人，國家級名中醫。曠師治療各類風溼病臨牀經驗豐富，逐漸形成“溫養治痹”的學術觀點，其治療風溼各類疾病同時注重溫養人體陽氣，從而使風寒溼、痰瘀等陰邪祛而元氣足，達到治療的目的。類風溼關節炎爲臨牀常見病多發病，現總結曠師治療尪痹臨牀用藥特點，分析其“溫養治痹”理論在治療本病的具體應用，闡述如下。　　

尪痹早期患者風寒溼痹阻於表，阻於肌表經絡之間，肢體關節疼痛，重着，或有腫脹，皮色不紅，關節屈伸不利，關節拘急，遇冷或陰雨天痛甚，畏寒肢冷，可伴痛處遊走不定，曠師認爲此爲表實證，當立祛風散寒除溼法，邪去則正安[1]。因陽氣被鬱，邪氣痹阻於關節肌肉，痹而不通，此時需通過開腠發汗，宣散肌表之風寒溼邪，使陽鬱得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發汗，首推麻黃、桂枝。麻黃髮汗，能解邪氣之閉鬱，桂枝解肌發表，溫通經脈，曠師臨牀治療此類病症常用方劑爲麻黃加術湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、薏苡仁湯加減等。方中均含麻黃、桂枝、蒼朮，《金匱要略·痙溼暍病》：“溼家，身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗爲宜。”風寒在表，理當發汗，然因溼邪之存，又不宜過汗，以“汗大出者，但風氣去，溼氣存，是故不愈也。”惟用麻黃加術湯寒溼並去，表裏同治。溼邪盛者，故改白朮爲蒼朮，使散寒祛溼之力更強。此方爲曠師治療風寒溼痹阻證之基礎方，在此基礎上臨證進行加減，如“寒勝則痛”，患者表現出關節疼痛劇烈，冷痛，畏寒喜溫等寒凝之象，此當溫經散寒，外除寒溼，內振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。麻黃加術湯加烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力強。寒溼侵入日久，有漸次化熱之象，加薏苡仁、白芍、知母清熱利溼養陰。

病案舉隅  患者，女，23歲。2015年1月20日就診，四肢關節反覆腫脹疼痛1年餘，加重1個月。症見雙手手指關節、雙足蹠趾關節、雙膝關節反覆腫痛，局部發熱，屈伸不利，晨僵持續時間2 h餘，畏寒，遇天氣變冷或陰雨天症狀加重，月經先期，納可，小便調，大便溏，每日2~3次。舌淡苔白，脈細澀。實驗室檢查：肝腎功能正常，RF：156.6 IU/mL，抗O：469 U/L，CRP：27.0 mg/L，ESR：47 mm/h。診斷：尫痹（類風溼關節炎），證屬寒熱錯雜，寒溼夾熱。治以祛溼散寒，清熱通絡，予桂枝芍藥知母湯加味。處方：麻黃5 g，桂枝10 g，防風10 g，蒼朮10 g，炮附子10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草5 g，川烏6 g，黃芪30 g，全蠍5 g，安痛藤10 g。每劑加蜂蜜10 mL兌服，14劑。2診：2015年2月5日，關節疼痛症狀好轉，雙膝紅腫疼痛減輕，晨僵時間縮短，訴夜間右肩關節疼痛，頸項脹痛，僵硬感。上方去川烏，加川芎10 g，桑枝15 g，葛根20 g，30劑。1個月後四肢疼痛明顯減輕，活動靈活，麻木好轉。繼予以方藥調整。3診：2015年5月7日，症狀明顯緩解，複查RF：56.6 IU/mL，抗O陰性，CRP：5.3 mg/L，ESR：21 mm/h。

尪痹患者風溼阻滯經絡或風寒溼邪日久纏綿不愈，邪留經脈，鬱積化熱，氣血痹阻而致關節局部產生紅腫疼痛，觸之灼熱或自覺有熱感，口渴，煩悶不安，或有發熱者。此爲溼熱證，曠師治以清熱利溼，同時溫陽通絡止痛。曠師常用方劑爲上中下通用痛風方、白虎加桂枝湯等。上中下通用痛風方是朱丹溪根據“六鬱”理論創制，該方在大隊寒涼藥物中加用溫通之桂枝，既可溫經散寒，又有溫陽行痹，貫通上下，發揮引經藥之效[2]。全方既能散風邪於上，又能瀉熱滲溼於下，還可以活血燥痰消滯和中，適用於尪痹溼熱痹阻證。白虎加桂枝湯出自《金匱要略》：“溫虐，其脈如平，身無寒但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之”，《金匱要略易解》謂：“借用桂枝，一面調節白虎凝寒，一面宣陽通絡，直達骨節，以解邪氣痹結，一舉而兩善備。”曠師臨牀使用時根據病情加減，不離清溼熱兼溫陽之則，臨牀使用不拘泥成方，靈活加減，如溼熱盛者加黃柏、薑黃、薏苡仁、忍冬藤等清熱燥溼；風溼痛痛盛者加桑枝、威靈仙祛風通絡；熱重口乾，輕用桂枝，加生地黃清熱滋陰；伴有虛勞潮熱者，加秦艽、鱉甲，除風溼兼退虛熱；如若痰瘀阻滯者，加全蠍、烏梢蛇、乳香、沒藥、延胡索等，化痰通絡、活血止痛。

病案舉隅   患者，女，47歲，2015年5月9日就診，四肢關節腫痛8個月餘，症見雙手掌指關節、近端指間關節，雙腕，雙足蹠趾關節，雙踝關節腫痛明顯，痛處發熱，晨僵，持續時間大於1 h，行走不利，納少，口淡無味，汗多，二便調。苔紅苔黃膩，脈滑。實驗室檢查：RF：78.4 IU/mL，抗O陰性，CRP：23.4 mg/L，ESR：63 mm/h。診斷：尪痹（類風溼關節炎），證屬溼熱痹阻證，予以上中下通用痛風方，處方：黃柏10 g，蒼朮10 g，制天南星10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芷10 g，威靈仙10 g，桂枝5 g，龍膽草5 g，羌活10 g，川芎10 g，乳香10 g，沒藥10 g，甘草5 g，絡石藤10 g，全蠍3 g，土鱉蟲5 g。14劑。2診：2015年5月23日，疼痛有減，腫脹稍消，雙足背仍輕度紅腫。上方去紅花、羌活，加豨籤草10 g，白芥子10 g，14劑。3診：2015年6月7日，全身關節腫痛明顯減輕，實驗室檢查：CRP：10.1 mg/L，ESR：32 mm/h。

尪痹患者病程日久，邪留日久，寒凝津爲痰，溼停聚爲痰，熱煉津爲痰。同時，邪留日久，氣血運行不暢則瘀血內生。痰瘀形成，又阻滯經絡，壅遏邪氣，邪氣相搏，經絡氣血閉阻，故痹病漸趨加重，疼痛、腫脹、重着等症狀突出[3]。故見關節腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關節周圍或皮下結節。曠師認爲此痰瘀因果爲患，痰瘀水溼互結，舊病新邪膠着，而致病程纏綿，頑固不愈，仍屬於陰邪範疇。陰邪不容易推動，更不容易化除，此時主要治療方法，當是先溫養人體陽氣，使陽氣足而經脈通，恢復氣血運行通暢，爲化除痰瘀打下基礎。曠師常用經驗方益氣活血湯加味，此方由補陽還五湯去地龍加黨蔘而成，組方爲黃芪、黨蔘、赤芍、川芎、當歸、紅花、桃仁。此方重用補氣藥佐以活血通絡藥，合當歸補血湯，蘊含曠師溫養治痹之意，此爲溫補之法，攻邪同時溫補氣血，使氣旺血行，瘀去而經絡通，爲化痰祛瘀之本，並多佐以桂枝、羌活、附子溫養散寒通絡，加祛風溼藥祛風通絡止痛，如威靈仙、葛根、桑枝、薑黃、伸筋草等，痰甚者還需區別寒熱，合併寒象可佐以桂枝、羌活、附子溫養散寒通絡，合併熱象佐以知母、薏苡仁、鱉甲清熱利溼養陰。臨證使用再加用蟲類藥物祛風滌痰，曠師常用地龍、全蠍、烏梢蛇、土鱉蟲等[4]。

病案舉隅  患者，女，35歲。2015年7月11日就診，反覆多關節疼痛4年半，症見雙手掌指關節、近端指間關節、雙膝腫脹疼痛，晨僵，持續時間1 h，伴有關節梭狀畸形，右頸肩部疼痛，遇冷加重，夜間疼痛明顯，乏力，雙目乾澀，納可，二便調，月經正常。舌淡苔白，脈細澀。實驗室檢查：血常規：HGB:92 g/L，RF：216 IU/mL，血沉：54 mm/h，CRP：16.7 mg/L。診斷：尪痹（類風溼關節炎），證屬寒溼凝滯，痰瘀痹阻證，予益氣活血湯加味，處方：黃芪30 g，黨蔘10 g，赤芍10 g，川芎10 g，當歸10 g，紅花5 g，桃仁10 g，地龍10 g，葛根15 g，薑黃10 g，桑枝10 g，丹蔘10 g，威靈仙10 g，伸筋草10 g。14劑。2診：2015年7月25日，雙手關節疼痛明顯好轉，仍雙目乾澀，自覺眼部發熱。上方去葛根、薑黃、桑枝、丹蔘，加秦艽10 g，知母10 g，菊花10 g，棗仁30 g，全蠍6 g，土鱉蟲10 g。30劑。3診：2015年9月23日，關節症狀減輕，RF：76 IU/mL，ESR：34 mm/h，CRP：6.2 mg/L。

尪痹患者氣血虧損，肢體肌肉失養，則“四肢痠痛”爲痹，表現爲關節肌肉痠痛無力，活動後加劇，或肢體麻木，筋惕肉瞤，少氣乏力；或機體陽氣虛於前，以致四末不溫，血行緩澀，尤甚於關節樞轉之處，瘀痰凝聚，滯結於關節，而阻礙氣血，故關節腫脹疼痛[5]。曠師認爲此爲內溼所致痹，溼氣傷人，因有外溼與內溼之別，外溼多爲霧露之氣，雨溼之邪，爲實邪；內溼多因脾胃虛損，脾虛則不運不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水溼內停。內溼招引外溼，兩溼相合，愈傷人之陽氣，四肢關節痠痛麻木。臨牀遇到此類尪痹患者，曠師常用歸脾湯、補中益氣湯加味，益氣健脾，化生氣血，得以四運，加用防己、桂枝、威靈仙、牛膝、鉤藤等祛風止痛、溫經通陽之品，健脾化溼的同時散寒祛溼，使溼去而脾陽復升，使四肢痠疼，乏力氣短，關節疼痛等症得治。“風寒溼三氣雜至，合而爲痹”，痹阻於關節發爲痹證，尫痹患者常見關節冷痛明顯，雙手撫之冰涼，雙足徹夜難溫，易疲勞，睡眠多夢，面色萎白無華。此爲血虛寒凝，曠師予經驗方養血通痹湯加減，此方由當歸四逆湯加味而成，集益氣養血、溫陽散寒、疏風通絡三效，攻補兼施，邪正兼顧，根據不同疼痛部位加入不同引經藥，使藥力直達病所，如上肢疼痛加薑黃、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛處固定，女性月經量少則加桃仁、紅花、三七花等；如便祕則加虎杖等。

病案舉隅  患者，男，61歲，2014年8月11日就診，反覆多關節疼痛10年餘。規律服用抗風溼藥物甲氨蝶呤，仍反覆四肢多關節酸脹疼痛，雙手、雙足關節畸形，雙膝、雙肩痛甚，遇冷痛甚，夜不能寐，形寒肢冷，手足不溫，活動不便，胃脘脹痛，納少，大便溏，每日3~4次。舌淡紅，苔白，脈細弦。實驗室檢查：ESR：23 mm/h，RF：70 IU/mL，CRP：2.7 mg/L，抗CCP抗體( )。診斷：尪痹（類風溼關節炎），證屬血虛寒凝，氣虛溼痹證。處方：黃芪30 g，當歸10 g，白芍15 g，桂枝5 g，小通草5 g，細辛3 g，威靈仙10 g，甘草5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，牛膝10 g，紫蘇梗10 g，杜仲10 g，骨碎補10 g，安痛藤10 g。7劑。2診：2014年8月18日，關節酸脹疼痛明顯減輕，上方去川楝子、安痛藤，加全蠍5 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g。30劑。3診：2014年8月18日，關節酸脹疼痛基本緩解，夜寐安寧，囑其堅持熱水泡足及關節鍛鍊，實驗室檢查：RF：30 IU/mL，ESR：15 mm/h，CRP：1.6 mg/L，2014年12月後複診行動如常人，畏冷明顯緩解。

尪痹患者病程長，久病體氣虧虛，傳變及肝腎，也必然耗損腎之陰陽，加之長期服藥，後期臨牀常表現多爲全身多關節肌肉疼痛，伴僵硬變形，屈伸不利，腰膝痠軟無力，畏寒喜暖。曠師提出尫痹當屬本虛標實之證，本虛以氣血虧虛，肝腎不足爲主，標實爲風寒溼毒邪侵襲，導致邪氣阻滯經絡，氣血瘀阻，溼鬱化濁，血運不通而發爲諸症[6]。痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養，則筋骨關節疼痛，溫養肝腎乃痹病治本。曠師認爲此當培補肝腎，提出“尪痹後期·培養腎陽”的觀點，認爲腎中真陽乃生命活動的生化之源，能溫養臟腑，煦綰百骸。《金匱要略·虛勞病篇》之虛勞腰痛，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則爲風，風血相搏，即疼痛如掣，腎氣丸治之”。曠師常用右歸丸、獨步湯、金剛八斤湯合青娥丸等治療該類尫痹。常用方獨步湯由獨活寄生湯加減而來，取得較好療效[7]。經驗方金剛八斤湯由萆薢、木瓜、懷牛膝、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、天麻、附子組成，合青娥丸可滋腎水、壯腎陽、益筋骨，兼有活血通絡、溫經除溼之功，臨牀加用紅花、延胡索、安痛藤、絡石藤等活血止痛之品，全蠍、烏梢蛇、土鱉蟲亦少量佐之，補肝腎同時不忘攻邪。

病案舉隅  患者，男，75歲，於2015年6月8日就診，反覆全身多關節疼痛5年餘，現雙手關節、雙肩、雙膝關節疼痛，輕度腫脹，雙手關節可見變形，雙膕窩疼痛，腰膝酸冷，雙下肢輕度水腫，乏力，久行則雙腿發抖，納少，寐欠安，大便可，夜尿頻，舌暗苔白而少，脈細弦。實驗室檢查：ESR：43 mm/h，RF：56 IU/mL，CRP：4.6 mg/L。診斷：尫痹（類風溼關節炎），證屬肝腎陽虛，風溼痹阻證。予經驗方金剛八斤湯加味，處方：萆薢10 g，木瓜10 g，懷牛膝15 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，天麻6 g，附子10 g，黃芪30 g，桃仁10 g，紅花10 g，雲芝10 g，安痛藤10g。7劑。2診：2015年6月15日，多關節疼痛減輕，腰膝酸冷好轉，上方去紅花、雲芝、安痛藤，加益智仁15 g，桑螵蛸10 g，伸筋草10 g，靈仙10 g。30劑。2診：2015年7月15日腰痠膝冷乏力、關節疼痛均較前明顯好轉。

尪痹病屬慢性病，病程均長達數十載，常使人體正氣損傷，使虛者更虛，虛實兼夾，晚期關節變形，甚至殘廢，曠師認爲溫養治法應貫穿該病各期，此外還包括飲食起居鍛鍊等多方面，如不宜貪涼飲冷，故需禦寒保暖，宜常用燻蒸熱泡，溫灸膏摩，多做熱身運動，活動病痛關節，同時食溫補藥膳食療等法以調養其體，內扶正氣，外散邪氣，減少復發，保持關節功能。

曠師提出溫養治痹，溫者指溫法或溫性藥物，《素問·至真要大論》明確指出：“寒者溫之。”《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣。”養：攝養、保養，調養、調治是也。溫養：泛指用溫性藥物補養正氣的方法。痹者，《素問·逆調論篇》：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”曠師臨牀使用溫養之法治療痹證，收穫良多，尫痹臨牀主要表現爲反覆關節疼痛腫脹，伴有變形，活動不利，曠師認爲此病病因病機爲寒溼、痰飲、瘀血等陰邪阻滯關節經絡，尪痹病的各個階段，不論其外在表現是寒象還是熱象，其內在本質均與陽氣的不足有關。在治療的過程中根據其外在表現進行調養，或散寒祛溼，或清熱利溼，或活血化瘀，或清熱化痰，但必須抓住疾病本質及體質特點，在各個階段均需注重溫養陽氣。使人體陽氣旺盛，推動或化除陰邪，恢復經脈氣血的通暢，從而達到改善症狀，治療目的。

溫養治痹乃運用溫養之法治療各類痹證，可散寒驅溼達邪於外以治其標，又可振奮機體陽氣於內以培其本[2]，內外同治，標本兼顧。曠師多年治療風溼病臨牀經驗逐漸形成溫養治痹的學術觀點，給人頗多啓發，值得借鑑。