原標題：柴嵩巖：婦科大夫不要做勇士

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國醫大師柴嵩巖教授師從於傷寒大家陳慎吾先生。1952年，她考取了國家培養的唯一一屆“中學西”班，就讀於北京大學醫學院醫療系。1957年至今，一直在北京中醫醫院工作。柴老擅長診治多種婦科疑難雜症，2013年被評爲“首都國醫名師”，2015年獲第十七屆宋慶齡樟樹獎，歷任全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。

在60餘年的臨牀實踐中，柴老創建了以“腎之四最”“二陽致病”“婦科三論”等理論學說爲代表的中醫婦科學術思想體系。柴老臨證處方，用藥靈活，所用藥物藥量小、味數少。她對藥物的認識和把控，一直遵循着“尊古學古，參今用今”的理念，把古人對藥物的理解和應用與現代藥理研究有機結合起來，充分發揮了藥物的功效。現將柴老用藥原則和特點簡述如下，以饗同行。

藥物選擇因年齡而異

月經來潮是青春期性成熟開始的標誌。月經初潮雖然意味着開始排卵和具有生殖能力，但實際上可能是無排卵週期，或雖有排卵，卻無健全的黃體形成，因此多無受孕能力。這是柴老“腎之四最”中所說“腎生最先”，但“腎足最遲”。治療用藥當以復陰陽平衡爲要，勿過用溫補耗傷陰血，勿過用寒涼克伐腎氣。

育齡期本應腎氣充足，但生理性耗損，如經、帶、胎、產，以及房勞、流產等病理性損傷，“陰常不足”爲其特點，應重視陰血及腎氣的保護。柴老常選用女貞子、枸杞子、首烏、桑寄生、杜仲、菟絲子等養血補腎之品，所選之藥均無凝滯之性，取其“補而不滯”之意。或用太子參、茯苓、山藥、白朮等健脾益氣，以助氣血的化生；或用沙蔘、麥冬、百合等以金水相生。同時，柴老注意避免損傷腎氣，慎用破血行血、辛溫耗散以及苦寒、興陽之品。

在圍絕經期，女性衰老之象顯現，“腎衰最早”，相對於其他臟腑的功能而言尤爲明顯。對這一年齡段的患者，柴老在顧護陰血的同時，注意以下三個方面的用藥：一則補腎，二則瀉心火，三則疏肝養肝，常用藥物有女貞子、旱蓮草、蓮子心、地骨皮、百合、浮小麥、綠萼梅、遠志等，慎用破血行血、通利瀉下、辛溫耗散之品。她提醒患者，平素宜注意健脾養胃，顧護後天之本，以保氣血生化之源，謹守“治未病”原則。

藥物選擇因病因而異

在臨牀診療中，柴老特別重視對患者發病原因的詢問。她會詳細瞭解疾病發生及診治的經過，一方面加深對疾病的全面瞭解，一方面也對下一步治療有指導意義。中醫有“異病同治”“同病異治”，其中的“同治”和“異治”都是基於辨證。柴老認爲，即使辨證相同，若發病原因不同，治療用藥也應有差別。

如陰血虧虛證是婦科臨牀的常見證型，可見月經量少、月經後期、閉經、不孕、痛經等多種病症。究其原因，有因多次流產手術所致者，有因不孕多次促排取卵後所致者，有因他病治療後（如白血病化療後、類風溼雷公藤治療後）導致閉經者，亦有因情緒刺激或勞累所致閉經者，以及因地域特殊飲食習慣（如四川嗜麻辣，湖南多食辣椒，山西嗜食酸味等）致閉經者。柴老臨牀治療時以滋陰養血爲基本原則，常用北沙蔘、玉竹、首烏、石斛、旱蓮草、女貞子和菟絲子等藥。因病因不同，用藥的不同體現在細微之處。

對因情緒或勞累等所致的閉經，肝鬱氣滯或痰溼明顯者，柴老形象地表述其治療過程是“先解外衣”或“先耪地再種地”。治療上應先以疏肝理氣、化瘀和除溼等法單用，或多法合用爲主而治之，益腎養血爲其次。待肝木漸舒、瘀血漸化、溼邪漸消時，可轉以阿膠珠、熟地黃、何首烏、桂圓、女貞子和菟絲子等健脾益腎、養血固衝爲主的藥物治本，輔以疏肝理氣、活血化瘀等。

妊娠期應慎重選藥用藥

柴老對妊娠期用藥的選擇非常慎重。以補腎藥爲例，她常用菟絲子、覆盆子、山藥等補腎安胎，而對歷來常用的杜仲、川斷等，柴老認爲其雖爲補腎之品，但二者均有走下、走血脈之性，故臨牀應慎用。再如，妊娠期陰血下聚以養胞胎，陰血相對不足，內熱由生，“十胎九熱”即是此意，故清熱安胎是常用治法。清熱藥的選用，柴老多用旱蓮草、地骨皮、椿根皮、蓮鬚和苧麻根等清熱固衝安胎之品，而不用黃連等苦寒之品，慮其有傷陰之弊。

柴老經常提醒學生，藥典或教材標明的妊娠禁忌藥或慎用藥，醫生一般說來能注意避免。但臨牀學習是一輩子的事，除了教材和藥典，還要關注最新的藥理學研究進展。隨着臨牀實踐經驗的積累和實驗研究的進展，妊娠禁忌藥物的範圍會有所變動，有許多藥物會被納入妊娠禁忌藥之列。

月經第五天宜開始服藥

跟診初期，筆者發現柴老有條特別的醫囑，就是建議患者“月經週期第五天開始服藥”，後來才慢慢體會到這裏面蘊含着柴老的良苦用心及對患者的保護。

月經週期的第一天到第四天，是子宮內膜海綿狀功能層從基底層崩解脫落的時期，是孕酮和雌激素撤退的結果；月經第五天，子宮內膜的脫落基本完成，是下一個週期將要開始的時間點。從中醫角度來看，月經期的第一天至第四天是血海由滿而溢的過程，其特點是“瀉而不藏”，柴老形象比喻爲“覆杯”階段，不宜用藥物去幹涉經血的自然排泄過程。

在月經第五天開始用藥，一則避免了藥物對不知情情況（如患者已經妊娠）可能產生的影響，安全性較好；二則經後用藥靈活，避免了對月經量的影響；三則經後病情相對穩定，用藥週期相對較長；四則減少患者的掛號次數，從而節約了患者的就診費用。

做到用藥安全，基礎體溫有很重要的參考意義。柴老特別重視基礎體溫的應用。基礎體溫除了能很好地動態瞭解患者卵巢功能外，還可指導患者觀察自己的病情。例如，有正常月經週期的患者，常囑其在基礎體溫上升一週後停藥。若體溫持續高溫超過16天，提示妊娠可能性大，需返診就醫。而對無週期的閉經患者，一般建議服藥3周左右後停藥5天再繼服，目的是給藥物在體內一個代謝的過程。

跟師多年，柴老有句警言給學生們的印象頗深，那就是“婦科大夫不要做勇士”，尤其在用藥上。從某些方面看來，或許有人會覺得柴老用藥過於謹慎，但臨牀就是這樣，沒有後悔的機會。

（文/首都醫科大學附屬北京中醫醫院 黃玉華，北京中醫藥大學東方醫院 佟慶）

編輯製作：王寧返回搜狐，查看更多

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