低位直肠癌保肛术中的意外与陷阱（一）

直肠癌低位保肛残端闭合失败原因

低位直肠癌保肛手术中残端的闭合的过程中可能会出现闭合失败的情况,通常来说闭合失败一般有以下几种类型：

1、 组织水肿，组织过厚，闭合不全。

2、 组织闭合后浆肌层等撕裂。

3、 组织闭合可，但在吻合器进入时闭合线撕裂。

4、 闭合前直肠残端组织断裂。

5、 闭合后发现闭合线不连续，部分肠管未能闭合。

对策

1、 组织水肿，组织过后，闭合不全。

开放手术可能会遇到瘦身后的肠壁由于肥胖或者放疗等造成组织水肿，单把凯图闭合时无法完全闭合，或者勉强闭合后出现闭合失败。事实上借鉴腔镜手术残端闭合的情况，必要时使用两把或两把以上凯图，以免单把勉强闭合过多组织而产生闭合失败。而对于一些肥胖病人或超低位闭合的病人，使用腔镜下直线切割闭合器不便时，也可考虑适当延长辅助切口使用凯图进行闭合。

2、 组织闭合后闭合线撕裂

组织闭合后闭合线撕裂多是在组织闭合时由于各种原因引起的组织压榨不确切，导致闭合时闭合线附近组织撕裂，在闭合后造成浆肌层甚至是包括粘膜层闭合失败。这种情况下应在直视下再次用闭合器闭合残端，或丝线间断缝合修复。或将两种方法相结合，在闭合失败处间断缝合但不剪断缝线，待全部撕裂区域缝合完毕后牵引全部缝线，将撕裂区域用吻合器再次闭合。再次闭合时保持闭合器压榨15s以上，同时选用合适钉高的闭合器。

3、 组织闭合可，但在吻合器进入时撕裂

吻合器进入时撕裂多与闭合时组织瘦身不足、闭合组织过多、成钉不充分，或组织本身质地较差等因素有关。此时应在吻合器出钉时缓慢进入并细致观察闭合线的变化情况，出现轻微撕裂时应暂停钉针进入，在钉针两侧进行间断缝合加固后再继续进针。对于提前预判可能出现进针时撕裂的情况可提前间断缝合加固残端，或从残端一侧出钉。有时也会出现进入吻合器时将残端完全或几乎完全顶开的情况，此时要完全退出吻合器，然后助手上顶肛门，使残端上移，丝线间断缝合残端，视具体情况，再次闭合残端或间断缝合后直接行管型吻合器吻合。

4、 闭合前组织断裂

此种情况往往与组织质地差而牵拉力量过大有关，此时为避免肿瘤污染，应果断在预切除线使用闭合器闭合残端，移除标本，将其变为第5种情况，然后再按照第5种情况处理。

5、 闭合后发现闭合线不连续，部分肠管未能闭合

此类情况发生时根据闭合线的位置，较高（相对而言）时可以考虑间断缝合后再次闭合，而类似超低位吻合闭合失败时则建议使用拖出式吻合或采取“盲打”的方法（前述文章中曾有介绍）部分器械吻合，部分手工吻合。甚至可以考虑改行Miles手术。

以上是常见的闭合失败情况，当然也会偶尔出现其它情况，比如女病人闭合式夹入阴道壁，因闭合器质量问题等也会导致闭合失败。同样需要重视和警惕。

直肠癌手术通常是相对比较“简单”的，但很多患者的病理分期并不早，术后需要辅助化疗、放疗的综合措施才能最大限度减少复发率，提高生存时间。可一旦出现吻合口瘘，患者将面临长期的恢复时间，很容易因此而耽搁后续治疗的开展，而预防性造瘘通常只能降低瘘发生的严重程度，而无法从跟不上降低瘘的发生。因此重视手术中的每一个环节都十分重要。

在我们的观察里，直肠癌保肛手术的位置不宜留太低，虽然距离肛门5-8cm也有做到保肛的，但是吻合口瘘、残端闭合失败的可能性太高，这样反而恢复非常艰难。同时超低位保肛的吻合手术，术后直肠缩短，大便储存功能大大降低，肛门括约肌和周围神经可能收到损伤，肛门功能可能变得很差，出现大便次数多，不能控便，这样的生活质量也是非常低的。

如此应运而生的就是低位直肠癌冷冻治疗，冷冻治疗是利用深低温（零下190℃）将肿瘤组织冻死，再利用室温复温，达到让肿瘤组织消融的治疗效果。

手术过程中，冷冻探头从肛门进入，直接作用在肿瘤上，没有切割皮肤肌肉神经等其他组织，所以尽可能的保留了肛门功能。

这个治疗的优点是有效消融肿瘤实体，保留肛门功能，手术风险很低，没有手术创伤。

冷冻治疗的适应症：

首先，肿瘤位置需要距离肛门10cm以内：

T0-T1期的早期直肠癌患者可以行根治性冷冻消融术；

有远处转移不适合手术，或身体素质差不耐受手术的患者可以行姑息性冷冻消融术；

有患者不愿意改道，希望保留肛门功能的，可以行冷冻消融治疗；

有患者术前放化疗不理想，可行冷冻消融术代替术前放化疗。