低位直腸癌保肛術中的意外與陷阱（一）

直腸癌低位保肛殘端閉合失敗原因

低位直腸癌保肛手術中殘端的閉合的過程中可能會出現閉合失敗的情況,通常來說閉合失敗一般有以下幾種類型：

1、 組織水腫，組織過厚，閉合不全。

2、 組織閉合後漿肌層等撕裂。

3、 組織閉合可，但在吻合器進入時閉合線撕裂。

4、 閉合前直腸殘端組織斷裂。

5、 閉合後發現閉合線不連續，部分腸管未能閉合。

對策

1、 組織水腫，組織過後，閉合不全。

開放手術可能會遇到瘦身後的腸壁由於肥胖或者放療等造成組織水腫，單把凱圖閉合時無法完全閉合，或者勉強閉合後出現閉合失敗。事實上借鑑腔鏡手術殘端閉合的情況，必要時使用兩把或兩把以上凱圖，以免單把勉強閉合過多組織而產生閉合失敗。而對於一些肥胖病人或超低位閉合的病人，使用腔鏡下直線切割閉合器不便時，也可考慮適當延長輔助切口使用凱圖進行閉合。

2、 組織閉合後閉合線撕裂

組織閉合後閉合線撕裂多是在組織閉合時由於各種原因引起的組織壓榨不確切，導致閉合時閉合線附近組織撕裂，在閉合後造成漿肌層甚至是包括粘膜層閉合失敗。這種情況下應在直視下再次用閉合器閉合殘端，或絲線間斷縫合修復。或將兩種方法相結合，在閉合失敗處間斷縫合但不剪斷縫線，待全部撕裂區域縫合完畢後牽引全部縫線，將撕裂區域用吻合器再次閉合。再次閉合時保持閉合器壓榨15s以上，同時選用合適釘高的閉合器。

3、 組織閉合可，但在吻合器進入時撕裂

吻合器進入時撕裂多與閉合時組織瘦身不足、閉合組織過多、成釘不充分，或組織本身質地較差等因素有關。此時應在吻合器出釘時緩慢進入並細緻觀察閉合線的變化情況，出現輕微撕裂時應暫停釘針進入，在釘針兩側進行間斷縫合加固後再繼續進針。對於提前預判可能出現進針時撕裂的情況可提前間斷縫合加固殘端，或從殘端一側出釘。有時也會出現進入吻合器時將殘端完全或幾乎完全頂開的情況，此時要完全退出吻合器，然後助手上頂肛門，使殘端上移，絲線間斷縫合殘端，視具體情況，再次閉合殘端或間斷縫合後直接行管型吻合器吻合。

4、 閉合前組織斷裂

此種情況往往與組織質地差而牽拉力量過大有關，此時爲避免腫瘤污染，應果斷在預切除線使用閉合器閉合殘端，移除標本，將其變爲第5種情況，然後再按照第5種情況處理。

5、 閉合後發現閉合線不連續，部分腸管未能閉合

此類情況發生時根據閉合線的位置，較高（相對而言）時可以考慮間斷縫合後再次閉合，而類似超低位吻合閉合失敗時則建議使用拖出式吻合或採取“盲打”的方法（前述文章中曾有介紹）部分器械吻合，部分手工吻合。甚至可以考慮改行Miles手術。

以上是常見的閉合失敗情況，當然也會偶爾出現其它情況，比如女病人閉合式夾入陰道壁，因閉合器質量問題等也會導致閉合失敗。同樣需要重視和警惕。

直腸癌手術通常是相對比較“簡單”的，但很多患者的病理分期並不早，術後需要輔助化療、放療的綜合措施才能最大限度減少複發率，提高生存時間。可一旦出現吻合口瘻，患者將面臨長期的恢復時間，很容易因此而耽擱後續治療的開展，而預防性造瘻通常只能降低瘻發生的嚴重程度，而無法從跟不上降低瘻的發生。因此重視手術中的每一個環節都十分重要。

在我們的觀察裏，直腸癌保肛手術的位置不宜留太低，雖然距離肛門5-8cm也有做到保肛的，但是吻合口瘻、殘端閉合失敗的可能性太高，這樣反而恢復非常艱難。同時超低位保肛的吻合手術，術後直腸縮短，大便儲存功能大大降低，肛門括約肌和周圍神經可能收到損傷，肛門功能可能變得很差，出現大便次數多，不能控便，這樣的生活質量也是非常低的。

如此應運而生的就是低位直腸癌冷凍治療，冷凍治療是利用深低溫（零下190℃）將腫瘤組織凍死，再利用室溫復溫，達到讓腫瘤組織消融的治療效果。

手術過程中，冷凍探頭從肛門進入，直接作用在腫瘤上，沒有切割皮膚肌肉神經等其他組織，所以儘可能的保留了肛門功能。

這個治療的優點是有效消融腫瘤實體，保留肛門功能，手術風險很低，沒有手術創傷。

冷凍治療的適應症：

首先，腫瘤位置需要距離肛門10cm以內：

T0-T1期的早期直腸癌患者可以行根治性冷凍消融術；

有遠處轉移不適合手術，或身體素質差不耐受手術的患者可以行姑息性冷凍消融術；

有患者不願意改道，希望保留肛門功能的，可以行冷凍消融治療；

有患者術前放化療不理想，可行冷凍消融術代替術前放化療。