不孕妇女罹患子宫腺肌病和3D超声作为疾病严重性标志的作用

背景：子宫腺肌病与不孕相关，但这种关系的机制不太清楚。相同的，子宫腺肌病对ART结局的影响还不十分清楚，因为数据少，在一些可用的证据中是矛盾的。一些报道称子宫腺肌病不影响IVF的结局，另一些发现是相关的。子宫腺肌病与自然流产的发生率相关性高，也与围产儿的不良结局相关。子宫内膜异位症与子宫腺肌病密切相关。因此，在子宫内膜异位患者中，子宫腺肌病似乎影响不孕。而且，在生育年龄的后半期，女性更容易诊断为子宫腺肌病。因此，在西方国家中，基于当母亲后移的趋势，我们预期子宫腺肌病的发生率与年龄增加相关。

一、方法

我们进行了一个横断面研究，这个研究包括1015例患者。患者在进行ART周期之前就诊这个中心。参与的绝大多数患者是在传统的2D超声上显示盆腔异常、有ART反复失败的复发性流产患者。表1总结了就诊的原因，虽然患者通常超过1个指证。表2总结了一般资料，例如年龄、吸烟习惯、BMI和以前的妊娠史。

表1 就诊诊断影像中心的主要指征

表2 研究人群的流行病学数据

如果患者有连续2次以上的通过超声或病理证实的宫内妊娠丢失诊断为复发性流产。2次高质量的双胚胎移植失败定义为反复种植失败，不考虑母亲的年龄。

子宫腺肌病的诊断标准基于以前出版的标准。这些标准在其他最近的研究中被应用。子宫腺肌病的诊断标准显示有以下一项或一项以上：1）子宫成球形，定义为子宫肌层厚度的增加，而不是由于子宫肌瘤或其他病理性的子宫情况；2）子宫的不对称性，定义为子宫前壁的与后壁厚度之比，反之亦然；3）肌层回声不相同，鉴于子宫肌层的厚度没有一个精确的边缘，发生高回声或低回声区域的改变，非子宫肌瘤或肌层内高回声引起的细点状声影；4）不规则的子宫内膜-肌层的界面，或内膜基底层和浅肌层缺乏清晰可见的简洁的轮廓，未见结合带或结合带不完全；5）肌层内囊肿的存在或肌层内无回声区≥1mm，未见多普勒血流；6）从内膜至肌层的线性条纹，或穿越子宫肌层厚度的高回声线，结合带可见；7）子宫腺肌瘤，定义为结节性团块，缺乏定义良好的边缘，没有内部钙化。

使用SPSS进行统计学分析。数据使用绝对值和百分数进行表示。定性资料使用卡方进行分析，计算OR值和可信区间。意义设定为95%。连续变量使用均数加减标准查表示，使用T检验进行分析。P值小于0.05被认为有差异。

二、结果

在诊断影像中心的女性中，子宫腺肌病的发生率为24.4%(n=248/1015)。在诊断为子宫腺肌病的248名女性中，48例(19.4%)以前诊断为子宫腺肌病，而200名女性在我中心首次诊断。诊断为子宫腺肌病的女性平均年龄(38.3 ± 4.1岁)比未诊断为子宫腺肌病的女性年龄(37.2 ± 4.7岁)稍高，但是没有显著性差异。子宫腺肌病的发生率在40岁及以上(29.7%,n = 94/316)的女性中比40岁以下的女性中(22%,n=154/699)明显增高(P=0.003)。患有子宫腺肌病的女性(20.9±4.5)比没有子宫腺肌病的女性(21.8±3)BMI明显低(P=0.003)。

两组间吸烟习惯没有明显区别，子宫腺肌病患者的吸烟女性为(10.1%)，无子宫腺肌病患者的吸烟女性为(8.9%)(P = 0.56)。我们也发现两组在孕产次上无区别，患有子宫腺肌病的94%女性未生育，而未患有子宫腺肌病的女性为95.2%。

在研究参与者中，68例患者因自身主要原因患有复发性流产，此亚组有较高的子宫腺肌病的发生率(38.2% [26/68] vs. 22.3% [172/769],P < 0.005)。305名反复种植失败的患者中，子宫腺肌病的发生率为34.7% (107/305)，明显高于一般发生率(24.4%, 248/1015) (P < 0.0001)。

在97例诊断为子宫内膜异位症的患者中，35.1% (34/97)也被诊断为子宫腺肌病。266例诊断为子宫肌瘤，其中48例也被诊断为子宫腺肌病。关于子宫腺肌病对子宫形态的影响，248例子宫腺肌病患者中167例(63.7%)显示轻度的子宫损害，56例(22.6%)显示中度的外形损害，25例(10.1%)显示重度的损害。

三、讨论

子宫腺肌病通过超声和核磁进行诊断。近些年来，超声诊断子宫腺肌病的准确性明显提高，主要由于超声操作者的技术和意识的提高。随着3D超声的加入和内膜至肌层转化区（结合带）的密切评估，子宫腺肌病超声的评估是可重复的，可以提高诊断的准确性。

在严重的病例和伴随其他疾病时与不太严重的病例相比，比如子宫内膜异位症，超声诊断的特异性更好。因此，强烈推荐根据子宫腺肌病的严重性确定严重性标准，进行实验来比较诊断的特异性和敏感性。这也能潜在的鉴别生殖预后不良的患者。

我们的结果显示40岁以上的女性子宫腺肌病的发生率明显增加，如同以前所描述的。这表明子宫腺肌病可能潜在与子宫衰老相关。然而，一群年轻的女性显示子宫腺肌病常常与子宫内膜异位症相关。在我们中心患有子宫腺肌病的患者中，35%患者显示同时存在附件或深部的子宫内膜异位症。这个关系应该仔细观察，因为子宫腺肌病也许导致不孕。

我们发现吸烟与子宫腺肌病无关，以前报道的烟草与子宫内膜异位症相关是有争议的。虽然多产以前作为一个危险因素被描述，但我们发现没有这样的关系。然而，大部分的未育女性被预料到，因为我们的研究对象由不孕女性组成。

我们发现复发性流产患者中子宫腺肌病的发生率明显增高。有至少2次自然流产的患者与子宫腺肌病相关。患者到影像中心咨询是因为复发性流产患者中子宫腺肌病的发生率高。这也许是因为这些患者进行了大量的干预，这些干预导致了内膜-肌层交接处的损坏，有利于腺上皮内膜的迁移。子宫腺肌病患者由于子宫因素可能导致自然流产的发生率增高是可能的。我们推测，由于异常的螺旋小动脉侵入滋养层，子宫腺肌病将导致胎盘形成异常，造成早产、小于胎龄儿和产后出血。

相似的，我们发现在反复种植失败患者中子宫腺肌病的发生率增高，这也许表明子宫腺肌病患者子宫内膜容受性差。关于此事是有争议的，一些作者报道子宫腺肌病患者ART后妊娠率差。另外一些人未发现这种相关性。这些不一致的研究也许是因为样本量有限和辅助生殖技术的变化造成。对于这些研究，供卵将是最好的，因为它缩小了卵子质量的影响而强调了子宫腺肌病的影响，而且，以前的结果没有根据疾病的严重性进行分析，这也许是一个重要的因素。

四、结论

我们目前的结果显示不孕女性中子宫腺肌病的发生率增高。不孕女性中患者年龄增加和子宫内膜异位症发生率增加有可能导致子宫腺肌病的发生率增加。我们进一步观察到反复种植失败和复发性流产患者子宫腺肌病的发生率增高，支持子宫腺肌病可能对生殖产生有害的影响。描述的严重性标准也许有助于不孕夫妇更好的咨询进一步验证研究。

文献引自：《Reproductive Biology and Endocrinology》, 2016,14:60.

摘译

周巧云

周巧云，女，44岁，副主任医师，博士在读，导师为国际知名的生殖医学专家李天照教授。1999年毕业后开始从事妇产科临床工作，2014年在北京大学第三医院生殖中心进修，熟练掌握辅助生殖技术。从事妇产科临床、教研工作近20年，从事宫腔镜诊疗工作多年，在诊治子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、异常子宫出血、不孕不育及复发性流产等方面具有较丰富的临床经验，在国内核心杂志上发表论文多篇，参与多项国家级及省部级课题。并获得超声资格上岗证，对妇科超声具有丰富的临床经验，尤其是三维超声。

审校

宋冬梅，首都医科大学医学在读博士，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任医师。

2013年赴英国Sheffield Hallam University ,Sheffield Teaching Hospital进行高级研修-生殖医学专业，师从英国生殖医学专家TC Li教授。致力于微创手术治疗不孕、不育以及复发性流产的研究，在诊治子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、异常子宫出血、不孕不育及复发性流产等方面有丰富的临床经验，主持并参与国自然等多项课题研究，参编著作《宫腔镜学及图谱》《妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示》，参译著作《宫腔镜诊断和操作技术》《宫腔镜技术—宫腔病变的门诊诊断和治疗》，发表SCI论文及核心期刊论文数篇。