□王小韋

本文以一起常見的借款人意外傷害保險（下文稱“意外險”）訴訟案件爲素材，剖析該案件引發的系列連鎖反應事件，對改善保險公司經營制度和業務流程提出意見和建議。

基本案情

2013年6月15日，甲先生爲解決自營藥店資金週轉問題，向A信用社借款10萬元，借款期限截至2015年6月14日。A信用社在發放貸款時，向甲先生銷售了一份保險期限與借款期限一致、保險金額爲10萬元、第一受益人指定爲A信用社的借款人意外傷害保險產品，並從貸款中扣除了意外險保險費478.68元。

2013年10月13日，甲先生給自營藥店進貨時，不慎誤傷右眼，經市級醫院初診，在省城醫院完成治療。承保的B保險公司收到索賠申請後，委託一家醫院進行傷殘等級鑑定（甲先生支付鑑定費500元）。對照《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》，受託醫院鑑定甲先生構成四級傷殘。B保險公司在未徵得甲先生同意的情況下，將3萬元保險金直接賠給A信用社。甲先生認爲意外險合同有效，但B保險公司僅按10萬元的30%進行賠付，該計算方式並未向甲先生進行說明。甲先生以B保險公司、A信用社爲被申請人，提起仲裁併預交仲裁費4750元，申請三項訴求：1.A信用社再付殘疾保險金7萬元（共計10萬元）；2.承擔500元鑑定費；3.承擔相應利息7100元。

經審理，仲裁庭認爲甲先生與B保險公司簽訂的意外險合同有效。鑑於該意外險合同條款爲格式條款，B保險公司在訂立合同時，應當履行向甲先生說明合同內容的義務，而B保險公司沒有證據證明其已經履行了該說明義務。根據《合同法》《仲裁法》相關法律條文和《保險法》第十七條第一款、第四十一條規定，裁決如下：1.B保險公司向A信用社支付甲先生意外險保險金5萬元，以抵償甲先生在信用社的貸款；2.4750元仲裁費由申請人甲先生承擔950元，由被申請人B保險公司承擔3800元；3.駁回甲先生其他的仲裁請求。

研究視角

上述保險糾紛案件是一件比較典型的意外險合同糾紛，此類型糾紛均不會發生保險詐騙的情節，本文研究視角確定在以下三個方面：

一是剖析心理預期，探求理解分歧。本文研究保險糾紛的借款人意外傷害保險產品，涉及了發放貸款的信用社、保險公司和借款人甲先生，其心理預期在仲裁前後伴隨着經濟利益的調整心理預期發生了根本性的變化。第一，發放貸款的信用社，此案件在申請仲裁前收到B保險公司支付的3萬元保險金，仲裁後又增收B保險公司追加支付的5萬元保險金（累積收到8萬元），距離其保障自身權益大大前進了一步；第二，承保的B保險公司，此案件仲裁前認爲支付3萬元保險金儘可履行此次意外事件賠付責任，仲裁後又增加支付義務5.38萬元（其中包括3800元仲裁費），距離其保障自身權益有一點失落；第三，借款人甲先生，此案件在申請仲裁前心理預期爲112350元（其中包括保險金10萬元、墊資的500元鑑定費、墊資的4750元仲裁費、相應利息7100元），仲裁後增加抵償其信用貸款5萬元（累計抵償8萬元），低於其心理預期32350元，其中包括保險金低了2萬元、承擔了墊支的鑑定費以及仲裁費、承擔了相應7100元利息。整體上看，此保險合同涉及的各方主體單位心理預期都發生了巨大的變化，尤其是保險消費者甲先生的心理預期發生了“過山車”的感覺，從另一個側面也反映出保險產品知識宣傳力度、保險產品簡潔化及保險產品條款通俗化力度需要進一步加大，便利人民羣衆理解保險產品。

二是圍繞說明義務，探求認定標準。上述案例中，對於是否履行保險合同義務，保險公司和甲先生各執一詞，觀點對立。甲先生認爲保險公司違反保險合同最大誠信原則，沒有履行說明保險合同條款的義務；而保險公司辯稱已經履行告知義務，其證據包括甲先生在保險單上的簽字、前往醫院進行傷殘等級鑑定、向第一受益人支付保險金。經過審理，法院認爲保險公司沒有證據證明其已經履行了說明的法定義務。根據現行《保險法》規定，保險公司的確應當對保險合同進行說明，而案例涉及的保險產品爲借款人意外傷害保險的實際銷售行爲由發放貸款的銀行機構代理銷售。所以，對於履行說明義務，需要進一步明確保險公司在直銷過程中的認定標準，更需要進一步明確保險代理機構在代理銷售過程中的認定標準，以便規範和約束保險公司、保險中介機構的經營和代理行爲。

三是運用技術手段，探求固化載體。上述案件中，甲先生在仲裁申請書中稱“手續辦完回家查賬後發現不夠10萬元，拿出資料對照檢查時才發現，信用社在放貸時搭售了保險產品”，但是，法院查明甲先生在保險單上親筆簽名。由此提出一個問題，此筆保險銷售行爲如何進行。2017年6月，原保監會出臺《保險銷售行爲可回溯管理暫行辦法》（保監發【2017】54號），要求對保險銷售行爲進行錄音錄像，通過影像資料來客觀地解說保險銷售過程，還原保險銷售真相。原銀監會也出臺了銀行代理業務進行錄音錄像的相關規定，其出發點也在於固化保險銷售行爲。

改進與啓示

意外傷害保險作爲豐富的保險產品大家庭的一員，只有在適當經營的情況下，纔能有效發揮其積極作用。以上述案件爲基礎，結合該險種涉及的詐騙案件、糾紛案件，根據現行保險監管法律法規及規範性文件，爲了加強和改善意外險經營，筆者提出以下建議：

一是消弭理解分歧，重構保險合同。保險產品是一種非標型產品，體現其功能的保險責任和除外責任大量依賴文字表述，格式條款是保險合同的基本載體，其中蘊含大量的保險行業專用術語。根據現行《保險法》第30條、第17條規定，格式條款的保險合同存在兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當做出有利於被保險人和受益人的解釋。爲了統一對保險合同的解釋，規範保險合同擬定、精算、培訓，在中國保險行業協會組織下，不妨採取以下措施：1.吸收法官、律師、檢察官、仲裁人員、保險學者等專業人員參與，對現有包括意外傷害保險在內的所有格式條款的保險合同進行梳理，做到全行業對同一款保險產品表述的保險責任和除外責任保持完全一致，確保保險合同理解符合通常理解，更便於廣大保險消費者理解；2.在統一理解基礎上，組織保險精算、風險專家、法務等專業人士進行風險定價，科學合理匹配費率和條款；3.組建保險行業統一的培訓師團隊，對全行業以及各公司進行培訓，並對培訓教學繼續全程錄音錄像，確保培訓講解符合保險合同條款表述初衷。通過對現有保險合同通俗化、標準化重構，消弭保險消費者、保險經營者和保險糾紛仲裁者之間理解分歧，爲維護保險市場秩序奠定基礎。

二是研究作業標準，提高認定共識。在統一規範保險合同條款的基礎上，規範保險經營行爲，關乎保險市場秩序，關係保險消費者合法權益保護，關乎化解保險糾紛。基於對大量保險公司敗訴案件分析，推廣保險公司標準化作業，不妨採取以下措施：1.業務流程升級。對現有業務流程進行重組，形成上下游之間合理的權責關係，牢固樹立上游服務下游的觀念；2.人員管理加強。完善對關鍵崗位人員招聘、培訓、考覈，帶動全員按照標準化流程開展工作；3.推介業務流程。以保險行業網站、保險公司總公司網站等多種途徑，向潛在的和現實的保險消費者進行業務流程介紹。通過規範業務標準，準確詮釋保險合同，爭取保險消費者、保險經營者和保險糾紛仲裁者對關鍵經營行爲取得一致性理解。另外，當前我國的保險銷售絕大多數（佔比超過85%）是通過保險中介渠道實現，所以，規範保險銷售行爲的另一個工作重點就是進一步完善保險中介渠道銷售行爲。

三是升級監管規定，固化銷售過程。素材案例是銀行代理銷售保險業務，加強和改進銀保業務經營、監管具有雙重意義。規範包括銀行代理保險銷售行爲在內的保險中介銷售行爲，以銀保監會成立爲契機，進一步整合原銀監會、原保監會對保險銷售、銀行代理業務錄音錄像的監管制度，出臺具有部門規章效力以上的監管制度，將保險培訓、保險銷售、保險產品說明會等保險經營行爲納入錄音錄像範疇，固化銷售過程，以利於維護保險消費者合法權益，以利於維護保險市場秩序。