摘要：對於30城市的試點，國家醫保局提出健全DRG付費的信息系統、制定用於醫保支付的DRG分組、統一DRG醫保信息採集、完善醫保支付政策和經辦管理流程、加強對醫保定點醫療機構的管理等多項具體要求。此次通知中，國家醫保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能採用DRG結算的病例，推進依據大數據的按牀日付費和按人頭付費工作，建立多元複合醫保支付體系。

原標題：京滬等30地試點“按病種付費“，醫保支付方式有大變化

降低醫保支付，推動全國醫保標準統一。

新京報快訊（記者 吳爲）6月5日，國家醫療保障局公佈相關通知，確定北京、天津、上海等全國30個城市爲按疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點城市。這也意味着，醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革，將在全國更大範圍內試點。

國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門近日印發《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾、內蒙古烏海、遼寧瀋陽、吉林省吉林市、黑龍江哈爾濱、上海等30個城市啓動按疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點。

“按病種”怎麼付？

一種疾病的診療費用“打包”作爲支付標準

按照中央的改革設想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷分組）付費體系作爲突破口，建立實行按病種付費爲主的多元複合支付方式。

什麼是DRG付費體系？它是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨牀診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，然後決定醫保支付。簡單地說，就是將醫保支付方式從“按項目付費”轉變到“按病種付費”的醫保支付方式。

按照國務院《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的要求，到2020年，醫保支付方式改革要覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費佔比明顯下降。

這兩種付費方式有何不同？“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規一項多少錢、血常規一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作爲醫保支付的標準。

“按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源向新京報記者介紹，“按病種付費”是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。

爲什麼改？

醫保支付方式改革關鍵：“保命錢要省着花”

爲什麼要改革“按項目付費”的支付，重點推行“按病種付費”？此次《意見》明確提出，改革的一個目的在於“醫保基金的預算管理”，說白了就是有限的醫保基金要“省着花”。

國家衛計委衛生髮展研究中心醫療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫院有多開藥的動力，醫保花的錢就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫療機構“節約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫療機構推諉重病人。

一種疾病比如規定了醫保最多支付3000元，那醫療機構會不會盡量少開藥？對此，向國春認爲，推動“按病種付費”的改革要完善監管，應該對每個病種提出一個規範的“診療路徑”，加強醫療質量的監管，來規範醫療機構的診療行爲。

改革是一項綜合的系統工程，此次國家醫保局等部門的通知就特別提到了“提高醫保基金使用效率”。通知要求，各試點地區醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理部門以保障參保人員權益爲出發點，完善政策，規範醫療服務行爲，提高醫保基金使用效率。

　　如何試點？

進行“模擬測試”，分三步實現付費方式轉變

醫保支付方式的改革涉及面廣，國家醫保局等部門對此次改革的試點也作了明確部署。

按照要求，各省級醫保部門會同財政、衛生健康、中醫藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊。各試點城市成立由醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門組成的試點領導機構。

同時，國家醫保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省（區、市）應用DRG的醫療機構作爲觀察點單位。

按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，國家醫保局要求，確保2020年模擬運行，2021年啓動實際付費。

對於30城市的試點，國家醫保局提出健全DRG付費的信息系統、制定用於醫保支付的DRG分組、統一DRG醫保信息採集、完善醫保支付政策和經辦管理流程、加強對醫保定點醫療機構的管理等多項具體要求。

試點城市要組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據，在模擬測試階段採集醫療機構相關數據，並統一報送。同時，試點城市需制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準。按照改革步驟，這項工作將推動實現DRG分組框架全國基本統一。

下一步怎麼做？

推進建立按人頭、按牀日等多元支付體系

此次通知中，國家醫保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能採用DRG結算的病例，推進依據大數據的按牀日付費和按人頭付費工作，建立多元複合醫保支付體系。

按照國務院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

按人頭付費對老百姓看病和報銷有什麼影響？向國春介紹，醫改的一個方向是將後付制改成預付制，即過去是先治療、後付費、再報銷，未來要改成預付，即對於患某種疾病的人，計算出一個醫保付費的金額，醫保提前對區域內進行“預付”。按人頭付費保障了基本醫保能即時支付給基層醫療機構。

對於按牀日付費，向國春認爲，這是發揮醫保支付改革提高醫療“含金量”的作用。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關鍵期，那麼醫保支付可以設計第一天報銷50元，第二天報銷45元，依次遞減。這樣能讓醫療機構有動力讓病人向下級醫院轉院，也能節省患者住院治療的時間，提高服務質量和牀位的週轉率。”向國春說。

附：按疾病診斷相關分組付費試點城市名單

省（區、市） 試點城市

北京市           北京市

天津市           天津市

河北省           邯鄲市

山西省           臨汾市

內蒙古自治區 烏海市

遼寧省           瀋陽市

吉林省           吉林市

黑龍江省        哈爾濱市

上海市           上海市

江蘇省           無錫市

浙江省           金華市

安徽省           合肥市

福建省           南平市

江西省           上饒市

山東省           青島市

河南省           安陽市

湖北省           武漢市

湖南省           湘潭市

廣東省           佛山市

廣西壯族自治區 梧州市

海南省           儋州市

重慶市           重慶市

四川省           攀枝花市

貴州省           六盤水市

雲南省           昆明市

陝西省           西安市

甘肅省           慶陽市

青海省           西寧市

新疆維吾爾自治區 烏魯木齊市

新疆生產建設兵團 烏魯木齊市（兵團直屬、十一師、十二師）

新京報記者 吳爲 編輯 陳思

責任編輯：陳琰 SN225