颅脑肿瘤手术的麻醉管理

讲者：北京天坛医院 熊蔚

整理：邱东宇

颅内肿瘤患者是天坛医院麻醉科每天工作中面临最多的一类手术，颅内肿瘤因其生长部位的特殊性，麻醉管理的关注点也不同于颅外肿瘤。颅内肿瘤的发病率为1/10万，20-50岁患者多见，不同年龄患者的常见肿瘤类型也有所差异：

儿童：后颅窝及中线肿瘤多见

成人：大脑半球胶质瘤最多见，其次：脑膜瘤、垂体瘤及听神经瘤

老年人：胶质母细胞瘤，转移瘤

颅内肿瘤分类神经上皮组织肿瘤颅和椎旁神经肿瘤脑（脊）膜肿瘤生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤淋巴瘤和造血系统肿瘤转移性肿瘤

临床表现

1. 颅内压增高

约90%颅内肿瘤有颅高压表现

早期：头痛、呕吐、视乳头水肿

Cushing反应：BP↑，脉缓，呼吸节律紊乱及体温升高，此为脑疝的先兆征象

脑疝：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

2. 神经定位症状及体征

肿瘤对周围组织压迫或破坏所致，取决于肿瘤生长部位精神症状 人格改变、记忆力减退 额叶癫痫发作 尤其是局限性发作，额叶多见、颞叶、顶、枕运动损害感觉障碍失语 运动性和感觉性失语：见于优势半球，右利者为左半球

3. 一些特殊肿瘤的临床表现

（1）鞍区肿瘤视觉障碍内分泌功能紊乱

（2）松果体区肿瘤

颅内压增高为主要表现，位于中脑导水管开口附近，影响脑脊液循环

（3）后颅窝肿瘤

小脑半球：患侧共济失调，水平行眼震

小脑蚓部：躯干性和下肢远端共济失调

脑干：交叉性麻痹

小脑桥脑角：中、后组颅神经症状及小脑症状

临床诊断

主要为影像学检查：

1. CT、MRI

2. 脑血管造影

3. 脑室、脑池造影

常用手术入路及患者体位侧卧位：额颞、双额、额下、半球间入路半侧卧位：颞骨岩部、乙状窦后、单额颞入路坐位：小脑上幕下入路侧卧位 顶后及枕后开¾侧俯卧位 远外侧入路俯卧位 顶下入路

关注要点：

颅内压增加：推荐体位 头部抬高15-30°

静脉充血：颈部过度屈曲和扭转导致静脉回流受阻

气道问题：颈部过度屈曲和扭转，导致气道压升高，应使用加强管

坐位患者或沙滩椅坐位手术应警惕静脉空气栓塞（VAT）

术前访视

1. 了解肿瘤位置、大小、生长速度、血供及肿瘤性质

2. 了解肿瘤与周围血管、颅神经、重要脑结构的关系

3. 了解颅内压升高情况及代偿能力

4. 合并相关疾病的评估

5. 手术入路及体位

通过术前访视：评估神经功能：GCS评分

预计术后快速苏醒可能性

预计术后保留气管导管的必要性

预计手术难度及出血量

麻醉管理目标

脑保护，防止继发性损伤，为手术提供“松弛脑”。

平稳的麻醉诱导及苏醒，避免呛咳、躁动。

术中、术后保证充足的脑灌注压，脑松弛

保持术中制动，围术期血流动力血稳定

尽可能快速苏醒，尽早进行术后神经功能评估

麻醉方法

术前及诱导

平稳的麻醉诱导：慢速、分次给药

预计有插管困难的，早准备：可视喉镜、纤支镜

预计术后保留气管插管患者，行经鼻气管插管

可复合头皮神经阻滞：可明显减少术中麻醉药用量，减少术后痛

术中

颅内压控制

脑灌注维持

液体管理

麻醉药物选择

术后

苏醒延迟的考虑：麻醉药物完全停止30分钟内，患者没有彻底清醒，不能执行简单的言语指令，高度警惕非麻醉原因的苏醒延迟。

鉴别：癫痫、脑水肿、气颅、血管阻塞/缺血、代谢紊乱

围术期特殊情况及处理

1. 颅内高压及脑水肿

2. 术中大出血：术前评估注意肿瘤生长部位，特别关注肿瘤是否临近血窦；关注肿瘤性质，是否可以应用自体血液回收；术前是否备异体血。

3. 静脉空气栓塞

最常见于后颅窝坐位手术，其它头高位。

>50ml，有低血压、心律失常及心电图表现

呼末二氧化碳突发降低先于血压下降。

处理：预防正压通气保证血循环容量避免低血压下肢加压外科允许情况降低头位去颅骨过程时骨蜡封闭近静脉窦术野不能“干”