精选病例 | 巨大甲状腺肿瘤麻醉处理一例

　　病例提供：安长芝

　　病例整理：李岩、吴庭豪、卜叶波

　　本文为新青年麻醉论坛2017年度优秀病例参赛帖。

　　病历资料

　　患者，女性，74岁，158 cm，60 kg，发现颈部肿物20余年，近5年明显增大，吞咽困难及憋闷不适。

　　患者既往高血压10年，服用降压0号控制血压，血压控制在140--150/80-90mmHg。

　　入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 182/93mmHg，神志清，精神可，自主体位，双肺听诊呼吸音正常，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。

　　专科检查：甲状腺双侧叶明显增大，可触及多发结节/包块，右侧叶最大约10.0×8.0cm，左侧叶最大约8.0×6.0cm，质软，界清，表面光滑，无触痛，无波动感，无震颤，随吞咽活动，未闻及血管杂音，无明显淋巴结肿大。

　　麻醉专科检查：患者牙齿前突，张口度2横指，Mallampati分级Ⅳ级，颈部活动度受限。术前诊断：1.甲状腺肿瘤；2.高血压病3级（很高危）；3.糖尿病。

　　麻醉诊疗过程

　　考虑患者肿瘤巨大，上达寰椎关节，下达胸锁关节，占满整个颈部存在困难气道，此外，难以触摸到气管，发生危及情况时无法做紧急气管切开，故做了以下准备处理：

　　1.首选清醒气管插管，选取6.0#气管导管。

　　入室后给予面罩吸氧5L/min，静脉持续泵注右美托咪定40ug充分镇静，艾司洛尔30 mg静滴减少插管时的心率变化，地塞米松10 mg静滴预防喉水肿。

　　2. 清醒插管时，行表面麻醉，首先让患者口服达克罗宁，然后进行气管内表面麻醉，

　　在B超引导下，用一个5 ml的针管（抽取2%利多卡因）行环甲膜穿刺，有突破感后喷3ml左右。

　　3.采用可视喉镜尝试进行第一次插管，仅可以看到悬雍垂，由于牙齿前突无法进行有效操作，放弃插管，给予面罩吸氧2 min。

　　4. 第二次尝试插管，由助手用手推颈部左侧，将气管右移一点，头部稍稍右偏，可视喉镜下看到了会厌前部；

　　尝试放置气管导管，但随后发现导管滑入到食管内，拔出气管导管，面罩加压给氧 3 min。

　　5. 第三次尝试插管，由助手帮助，看到了会厌的中部，与患者进行再沟通，嘱其深吸气，放置气管导管，顺利插入声门。

　　CT上显示有5—6cm的狭窄气道，气管导管进入时患者有些难以耐受，经沟通后，气管导管迅速轻柔进入22 cm停止；

　　呼末二氧化碳波形好,确认插管成功，嘱助手开始静脉注射全麻药。

　　6. 具体麻醉诱导用药：咪达唑仑2 mg，苯磺酸顺阿曲库铵10 mg，丙泊酚中/长链4mg/kg/h，舒芬太尼50 ug。

　　术中维持：持续吸入七氟醚10ml/h，地佐辛10 mg，术中输液林格液1500 ml，羟乙基淀粉500 ml，出血200 ml。术中生命体征基本平稳。

　　术中切除肿瘤后，行血气分析，结果基本正常。术中外科医生做了“气管悬吊+双侧引流”，防止气管塌陷。

　　术毕带管送回ICU，手术用时2h 30min。

　　患者在ICU内生命体征平稳，于第2天上午10:00左右拔管，送回普通病房，7天后患者出院。

　　病例相关影像学资料：

　　思考问题：

　　本例患者气道管理的重点和难点是什么？

　　困难气道的评估方法有哪些？

　　此患者气道评估时重点关注哪些指标？

　　病例讨论

　　同仁精彩分析

　　战友：捻草飞笑

　　1. 术前气道的评估非常重要：张口度、甲颏间距、义齿情况、Mallampati分级、是否存在小下颌等评估。

　　如术前评估为困难气道，该患者在充分的气道表麻下普通喉镜或可视喉镜不能完成清醒气管插管，反复进行气管插管有可能导致喉头水肿。

　　此时，纤支镜对于该患者使用的重要性不言而喻，利用纤支镜气管插管肯定会提高清醒气管插管的成功率。

　　纤支镜的优势也在于能够边进边观察气道的情况，同时也能完成气道的表麻。

　　2. 该患者术前的CT提示上气道已被严重压缩，但CT却未测量气道的狭窄程度，有必要请放射科会诊测量出狭窄气道的管径，为麻醉医师选择合适的气管导管型号做出指导。

　　3. 充分的气道表麻是该患者进行清醒气管插管非常重要的前提，插管前的适当镇静镇痛、患者的配合度极其重要。

　　患者巨大肿瘤压迫气管导致环甲膜不能扪及，楼主选择用超声引导进行了环甲膜穿刺气道表麻。

　　4. 术后最难的一关就是气管拔管，长时间的气道压迫，肿瘤切除后气管可能软化，术中进行气管悬吊、及术后放置引流管进行充分引流也非常重要；

　　建议术后拔管时采用换管器（较长的塑料弹条）进行换管以防拔管时出现气管塌陷，出现危急情况时也能再次迅速进行气管插管。

　　战友：christinewei

　　术前评估很重要，术前要充分的了解气管压迫的情况，如患者的自主症状，什么时候加重，哪种体位减轻压迫症状等；

　　还有CT显示最狭窄部位管腔为多少cm,肿瘤的质地可影响压迫的性质，如为恶性肿瘤浸润性的侵犯，可能患者的插管风险更大，质地硬的肿瘤，不易挪动的，压迫症状也会较重。

　　而质地比较柔软的肿瘤，易于推动的肿瘤可能就会好一些。另外同意很多老师的建议，纤支镜引导插管更好。

　　战友：liu112905

　　在评估时一定要测量气管狭窄处的管腔直径，另外，这是已预料的困难气道，必须清醒气管插管，纤支镜是最佳选择。

　　战友：心境心静

　　患者一般状况良好，难点就是气道评估问题。

　　可以用超声评估气管狭窄范围，有助于选择气管导管的型号和导管插入的深度。

　　另外，不知道患者以前打鼾严重程度？术前血气分析，检查氧分压和二氧化碳分压情况。选择清醒经口插管的同时，也备好经鼻插管，给自己条退路。

　　若是我会选择经鼻纤支镜清醒插管，经鼻插管更接近气道，患者会更耐受，成功率会更高。

　　知识小结

　　根据此病历资料，该患者是一个困难气道患者。

　　2013年美国麻醉医师协会（ASA）工作组成员对困难气道管理的实践指南做出进一步的完善和更新，定义困难气道是受过正规培训的有资历的临床麻醉医师，在面罩通气和（或）气管插管时遇到困难的一种临床情况[1]。

　　现着重总结困难气道的评估方法。

　　1.气道评估的6种常用方法[2]

　　(1) 咽部结构分级：即改良的Mallampati分级（modified Mallampati classification,MMP），咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道。

　　分级

　　观察到的结构

　　Ⅰ级

　　可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓

　　Ⅱ级

　　可见软腭、咽腔、悬雍垂

　　Ⅲ级

　　仅见软腭、悬雍垂基底部

　　Ⅳ级

　　看不见软腭

　　咽部结构分级

　　(2) 张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于3cm或检查者的两横指时置入喉镜，导致喉镜显露困难。

　　(3)甲颏距离（thyromental distance,TMD）：头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离；

　　甲颏距离小于6 cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能存在困难。

　　(4) 颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能存在困难。

　　亦有研究者提出以“上唇咬合试验” (upper lipbite test,ULBT)作为颞颌关节移动度的改良方法。

　　新的上唇咬合标准[3]，Ⅰ级：下切牙可咬至上唇的唇红缘以上；Ⅱ级：下切牙可咬至上唇的唇红缘以下；Ⅲ级：下切牙不能咬到上唇。

　　(5) 头颈部活动度（neck mobility）：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。

　　(6)喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，Ⅲ~Ⅳ级提示插管困难。

　　喉镜显露分级

　　分级

　　观察到的结构

　　Ⅰ级

　　可见大部分声门

　　Ⅱ级

　　只见声门的后缘

　　Ⅲ级

　　只见会厌

　　Ⅳ级

　　会厌也看不见

　　2. 其他方法

　　(1) 颈部活动度：颈部正常活动范围是90°~110°，＜80°时容易发生困难气道。

　　(2) 身高-甲颏间距比例(ratio of height to thyromental distance ,RHTMD):计算身高与甲颏间距的比例，＜25时可能出现困难气道。

　　(3)Wilson评分：以体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和门牙前突5个危险因子评估气道。总分0~10分，正常＜2分，≥2分会出现困难气道。

　　Wilson评分

　　评分

　　0分

　　1分

　　2分

　　体重（Kg）

　　＜90

　　90-110

　　＞110

　　头颈屈伸最大活动度

　　＞90°

　　约90°

　　＜90°

　　下颌活动度（cm）

　　IG*≥5

　　＜5

　　Slux**＞0

　　＝0

　　＜0

　　下颌退缩，上门齿增长程度

　　正常

　　中度

　　重度

　　* 最大齿间距； ** 下门齿超越上门齿最大向前移动。

　　(4) LEMON法：包括颌面解剖学异常（Look at anatomy）、气道测量指标（Examine airway）、Mallampati分级（Mallampati grade）、呼吸道通畅（Obstructions）和颈活动情况（Neck mobility）五个方面。

　　虽作为急救插管时对气道评估而设计，但其作为气道风险评估的综合方法，能够满足临床麻醉对国人一般气道评估，尤其适合气道风险筛选。此法不需任何设备，1min左右就可完成。[4-5]

　　LEMON法评估标准

　　指标

　　内容

　　评分

　　Look

　　肥胖、颌面部畸形、长须、牙齿残缺、畸形、前咬合、后咬合，尖下颏、小口、感染、短颈、疤痕、外伤、假牙。具其中1项以上，下同。

　　Examine

　　评估3-3-2规则：

　　张口容不下3指，下颏至舌骨距离＜3指，口底至甲状软骨距离＜2指。

　　Mallampati分级

　　ClassⅢ或Ⅳ级

　　Obstructions

　　梗阻症状：打鼾、血肿、脓肿、扁桃体炎、喉炎、肿瘤、异物、包扎

　　Neck

　　颈活动受限、颈椎骨折、颈椎强直、固定、手术、烧伤。

　　LEMON＜2分为无或低风险； ≥2分通常认为有困难插管。

　　(5) 超声的应用

　　探头的选择：成人最常用4~10 MHz高频线阵探头[6]，将探头置于颌下扫查口咽部及舌根时，也可用2~5 MHz低频凸阵探头。

　　小儿除前两种外，还可使用4~15 MHz高频线阵“曲棍球棒”探头，提供小的线形声窗，适用于颈部短及皮下脂肪较多的低龄儿童[7]。

　　此外，多平面3D超声成像，可评估上呼吸道的解剖结构，并测量成人的声门下和气管直径[8]。

　　使用超声对舌骨的可见性来预测困难气道[6]，如下图：

　　T：舌 H：舌骨 G、M：舌骨肌肉

　　(6) MRI的应用[8]

　　1. 横向MRI图像（FVC,TVC, CC,TR）

　　2. 冠状气道MRI

　　SM 带肌 FVC 假声带 PGS 声门下空间

　　PPW 咽喉壁 CTJ 环甲膜连接处 TG 甲状腺

　　TR 气管 CA 颈动脉 CO 颈部食管

　　CC 环状软骨 Tr 气管 LV 喉室

　　3. 声门下空间前后直径测量和横向直径测量（横向超声波和MRI）

　　在横向超声波图中连接环甲膜连接处（CTJ）的水平线用于定位环状软骨的后壁（CC，a）的位置以进行AP直径测量（a）；

　　横向直径测量为冠状超声波图（c）中CC上部内壁之间的距离；MR图像中进行相应的测量（d）。

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　　参考文献

　　[1]Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA,et al. Practice guidelines for management of the

　　difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013, 118(2): 251-270.

　　[2] 中华医学会麻醉学分会. 2013困难气道管理指南. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(1): 93-98.

　　[3] Khan ZH, Arbabi S. The reliability and validity of the Upper Lip Bite Test compared with the

　　Mallampati classification to predict difficult laryngoscopy. Anesth Analg. 2006, 103(2):497.

　　[4]Hagiwara Y, Watase H, Okamoto H,et al. Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult intubation in the ED. Am J Emerg Med. 2015, 33(10): 1492-1496.

　　[5]徐德朋, 杨磊, 王超, 等. LEMON 法预测困难气道的有效性. 临床麻醉学杂志, 2016, 12: 1215-1217.

　　[6] Hui CM, Tsui BC. Sublingual ultrasound as an assessment method for predicting difficult intubation: a pilot study. Anaesthesia. 2014, 69(4): 314-319.

　　[7] Stafrace S, Engelhardt T, Teoh WH, et al. Essential ultrasound techniques of the pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2016, 26(2): 122-131.

　　[8] Or DY, Karmakar MK, Lam GC, et al. Multiplanar 3D ultrasound imaging to assess the anatomy of the upper airway and measure the subglottic and tracheal diameters in adults. Br J Radiol. 2013, 86(1030): 20130253.