材料与方法

1. 收集1997年4～10月SCT-3DI诊断和临床手术的慢性化脓性中耳炎22耳，其中3耳为单纯型，19耳为胆脂瘤型。男13耳，女9耳，年龄19～63岁，平均40.8岁，病程3～42年，平均22.4年。22耳的耳镜检查：单纯型鼓膜紧张部穿孔3耳；胆脂瘤型鼓膜紧张部边缘性穿孔4耳，松弛部穿孔10耳，鼓膜完全破坏1耳，外耳道肉芽堵塞4耳。

2. 螺旋CT机为西门子公司生产的Somatom Plus 4A型，原始扫描为轴位连续扫描，基线为听眶上线，扫描层厚1 mm，层距1 mm，扫描范围为整个中、内耳层面，时间30 s内，“内插法”（interpolation）180°三维重建，层厚0.1 mm，骨质重建CT阈值依据要求确定。

结果

SCT-3DI与术中所见的比较如下。

1. 单纯型： SCT-3DI显示3耳鼓室、鼓窦未见软组织影，骨质无破坏，听骨链连续完整（图1），与术中探查相符。3耳均行鼓膜修补术。

2. 胆脂瘤型中耳炎：SCT-3DI显示鼓室鼓窦内软组织影位于下鼓室2耳次，中鼓室2耳次，上鼓室、后鼓室13耳次，鼓窦8耳次；术中见鼓室、鼓窦内均有胆脂瘤基质及肉芽，与SCT-3DI显示位置一致（图2～4）。

SCT-3DI显示骨质破坏：显示上鼓室扩大9耳次，鼓窦入口扩大10耳次，鼓窦扩大7耳次，锥隆起破坏1耳次，与术中所见相符。SCT-3DI未报告盾板破坏的 1耳次术中见仅轻微破坏（图2～4)。SCT-3DI发现12耳锤砧骨破坏或中断，其中6耳严重破坏至砧骨基本消失，4耳部分破坏，2耳锤砧骨移位，均与术中所见相同。术中发现另2耳为锤砧移位或脱位，SCT-3DI表现不明显（图5,6）。SCT-3DI显示面神经管破坏4耳，其中2耳为面神经膝状神经节处前外方，1耳为水平段外侧，1耳为面神经椎部，骨质周围有软组织影，与术中探查相符（图3,4）。SCT-3DI报告砧镫关节完整或镫骨存在的6耳中，5耳与术中所见相同，另1耳砧镫关节移位，有肉芽。3耳镫骨破坏与术中探查相同，砧镫关节或镫骨明确显示，作出诊断为47.4％（9/19），正确诊断率为42.1％（8/19），其余10耳SCT-3DI未作明确报告，仅注明砧镫骨结构显示不清，难以判断是否病变，未与手术所见作对比( 图1 )。

根据SCT-3DI所见盾板有无破坏，结合临床对选择手术径路提供参考。盾板破坏的13耳中：鼓膜紧张部边缘性穿孔1耳，采用上鼓室径路手术；松弛部穿孔8耳，1耳行自然根治术，7耳采用上鼓室径路手术；鼓膜完全破坏1耳行自然根治术；外耳道肉芽堵塞3耳，均采用上鼓室径路手术。

讨论

1. 常规CT因层面层距(1 mm)比SCT-3DI层厚(0.1 mm)大，在中、内耳病变诊断中微小病变容易漏诊；若详细了解中、内耳结构需作轴位、冠状位及矢状位扫描［1］，则费时、耗财，即便如此也极难全面了解中、内耳病变。SCT-3DI自1989年应用于临床以来，在耳科的应用还很不成熟，SCT-3DI除能观察原始轴位外，能重建任何层面任何图像，还能够进行听骨链和鼓室各壁的骨质立体结构的重建，如同在手术显微镜下观察一样［2］。 本组资料显示：临床耳镜检查提供资料有限，螺旋CT内插法轴位像与三维重建图像能清楚显示中、内耳结构，及早发现微小骨质破坏，尤其对上鼓室胆脂瘤早期是否破坏鼓室盾板可明确诊断，结合临床，为设计手术方案提供可靠资料。本组外耳道肉芽堵塞1耳和鼓膜紧张部穿孔2耳，术前SCT-3DI提示盾板未见破坏，采用鼓窦入路或联合进路，保留外耳道后壁，为鼓室成形创造条件。

2. 螺旋CT利用滑环技术，在连续扫描的同时，载床以一定的速度进入扫描孔，扫描系统沿一个方向围绕患者连续旋转，扫描轨迹为一螺旋曲线，一次性收集扫描范围内全部容积的数据。利用“内插法”及计算机软件进行原始数据处理，得到传统的轴位像、多层面重构和三维图像。SCT-3DI不仅能够清晰显示中耳、内耳立体结构及微小骨质破坏［3］，而且对显示外半规管、面神经管完整性更有其独特的优势，能够沿其走行在不同空间平面连续追踪，清楚显示病变。尤其是对位于卵圆窗上方的面神经管外侧壁缺损的诊断，更优于常规高分辨CT［4］。临床医师能在计算机上连续操作，细致观察［5］。同时，SCT-3DI又能进行听骨链、鼓室壁骨质图像的立体切割与重建，从不同层面、不同角度了解中耳结构的完整性，给临床工作提供大量资料。本组资料SCT-3DI报告与术中所见大多一致，有利于临床手术中密切注意暴露部位，减少不必要的刺激，防止并发症。

本组资料术中发现2耳锤砧关节的细小移位，而SCT-3DI未显示，说明螺旋CT图像在细微结构上诊断仍有缺陷。本组资料显示SCT-3DI对砧镫关节或镫骨有较高的正确诊断率，但对镫骨细微结构显示有一定困难，这可能与关节软骨与病变移位难区分有关。镫骨前、后脚非常精细且钙化程度不同，一旦受病变侵蚀，或因计算机利用CT自定阈值进行骨质立体重建时的删减，造成假阳性，难以区分是病变移位还是正常关节软骨，难以分辨镫骨前后脚是否完整。但是，在原始轴位片和三维重建层面图像上能够清楚显示以上结构。骨质立体重建与三维重建层面图像结合，可以提高诊断准确性。

3. SCT-3DI不仅对慢性中耳炎显微外科手术提供更多的信息，而且对耳科其他疾病的诊断与治疗更有意义。如SCT-3DI能更清晰展示颞骨骨折线的走行、外伤后听骨链的情况［6,7］，提高侧颅底外伤的诊断速度及准确性，为手术治疗提供有力的依据。对先天性中、内耳畸形，面神经颞骨段畸形的诊断和治疗，尤其是手术方案的设计提供依据，以提高手术成功率。另外，对了解鼓室成形术后听骨赝复物的位置也有帮助［2］。

4. 由于SCT-3DI提供了手术部位精细的解剖关系，给临床医生一种全新的概念，使术前及术中对结构及病变的认识和操作均为立体形态，有利于缩短手术时间，提高手术的安全性。SCT-3DI内插法选择图像与常规CT高分辨率相似［8］，而且螺旋CT扫描的全部容积数据由定位基线决定。实践证实，三维成像受定位基线的影响，临床应用仍有一定局限性。病变的明确诊断仍主要依靠术中探查。

螺旋CT三维成像在慢性化脓性中耳炎诊断中的应用

图1 左耳正常听骨链三维立体重建成像。▲锤骨,↑砧骨,△镫骨 图2 三维成像显示右耳矢状位,上鼓室、鼓窦、乳突腔扩大，软组织影。右上角示右耳轴位像的重建位置。☆面神经嵴部分破坏，↑面神经垂直段，▲鼓室盖破坏，1上鼓室，2鼓窦入口，3鼓窦 图3 三维成像显示右耳上鼓室扩大，软组织影。右上角示右耳轴位像的重建位置。▲内耳道，↑鼓室盖破坏，☆内耳道段及迷路段的面神经管，☆鼓室水平段的面神经管,外下壁骨质破坏 图4 三维成像及显示右耳上鼓室扩大，软组织影。右上角示右耳轴位像的重建位置。↑鼓室盖破坏，▲鼓室水平段的面神经管外下壁骨质破坏，☆内耳道，△外耳道 图5 三维成像显示右耳鼓室内软组织影。右上角示耳轴位像的重建位置。↑锤骨存在，砧骨消失，☆耳蜗 图6 右耳病变听骨链三维立体重建成像。MM已破坏的锤骨柄，MH锤骨头，砧骨消失，OW孵圆窗，RW圆窗