編者按

原譯作者nonoknows（新青年麻醉論壇會員ID）從今年3月初至9月已經完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103個病例的翻譯；

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病例11：快速序列誘導時靜脈管路堵塞

一名8歲的男孩（30kg），既往體健，擬行急診闌尾切除術。

患兒被帶進手術室。患兒在急診室就已經留置了肘前窩靜脈（IV）管路（20G），並且運作良好。給患兒常規連接監護儀（心電圖、脈搏血氧計、無創血壓和心前區聽診器）。

壓迫環狀軟骨給予硫噴妥鈉（100mg）和羅庫溴銨（20mg）誘導全身麻醉。（General anesthesia is induced with thiopental followed by rocuroniumwith cricoid pressure. ）

突然發現IV管中有沉澱現象。沉澱量如此之大，以至於IV完全堵塞。

患兒睡着了，但是根據神經刺激器顯示，90秒後看不到神經肌肉放鬆的效果。

你嘗試行喉鏡檢查，但是看不到會厭，因爲患兒的頭部和上肢在扭動。患兒生命體徵平穩。

問題

你現在會怎麼做？

解答

1、維持環狀軟骨壓迫（Maintain cricoid pressure）。

2、用常規的靜脈注射劑量在舌下注射琥珀酰膽鹼。

其起效速度與靜脈注射琥珀酰膽鹼一樣快。也可以肌內注射（IM）藥物，但是其起效時間比舌下給藥更長。肌注的琥珀酰膽鹼發揮全部作用至少需要2分鐘。

討論

在某些情況下快速誘導時，羅庫溴銨被認爲是琥珀酰膽鹼的合適替代品。

不幸的是，如果羅庫溴銨和硫噴妥鈉發生混合，在靜脈導管內會形成緻密的白色沉澱物。這種沉澱物已知會完全阻塞液體流動。

建議

如果硫噴妥鈉和羅庫溴銨一起使用，例如在快速誘導時，在給予羅庫溴銨之前，必須用載液（carrier fluid）沖洗IV中的硫噴妥鈉。

這可以通過用鹽水沖洗或擠壓輸液管上的滴管（bulb）來實現。如果發生了IV管路堵塞，可以考慮其他替代的誘導劑或琥珀酰膽鹼。

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病例12：誘導後氣管導管通氣困難

一名既往體健的4歲男孩，擬在全身麻醉下行扁桃體切除術。

患兒被帶進手術室，常規連接監護儀。以吸入七氟醚進行誘導，誘導過程平穩。

留置靜脈（IV）管路，給予常規劑量的維庫溴銨。沒有合適尺寸的RAE導管（經鼻預塑形氣管內導管[ETT]）。

用一根（切割成合適尺寸的/cut to size）標準的無套囊的5號鼻導管從右鼻孔插入。

因爲鼻導管被切短了，所以在鼻孔外只能看到導管的接頭。接頭連接導管接合器，朝向前額放置，並連接到呼吸系統。

患兒的肺是用人工手動通氣的。外科醫生用“頭巾（turban）”覆蓋患兒的頭部、鼻部和呼吸系統。隨後立即出現肺順應性降低，人工通氣非常困難。

聽診胸部確認了雙側肺部有空氣進入，但是呼吸聲音減弱了。立即摘下頭巾。結果問題立即消失。吸引管很容易就穿過整個鼻導管，並且只抽出很少量的分泌物。

由於現在通氣被認爲是充分的，患兒的頭部被重新鋪巾。

然而，手動通氣再次變得困難，你知道如果你持續這種不充分的通氣，那麼就會導致低氧飽和、缺氧等等。

外科醫生很不高興，你現在想知道該怎麼辦。

解答

你用Magill彎曲鼻導管接合器（Magill’scurved nasal connector）替換了ETT接合器，再未出現之前的問題。

討論

鋪巾的重量使ETT在從嘴或鼻孔露出處扭結並不罕見。如果使用透明鋪巾，問題可以很快被發現。

然而，在這個病例中，由於頭巾的重量，ETT在鼻內扭結了。

爲了解決這個問題，Magill接合器在呼吸系統和前額之間創造了一個最小限度的空間（a minimal gap）；因此，ETT就不太可能扭結了。

你也可以選擇使用一根小的強化導管；但是，Magill接合器是一種更經濟、更簡單的解決方案。

建議

當沒有RAE氣管導管可用時，Magill接合器對於減少ETT扭結的發生非常有效。

尤其是當接合器和呼吸系統位於前額上方並被厚重的鋪巾覆蓋時。

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