意外开颅：重疾险“不赔”的，“相互宝”赔了？

摘要：小部分产品保险条款：疾病和意外导致的开颅手术都可以赔。如果消费者买的重疾险产品里没有“意外开颅”，是不是这个保险就赔不了了。

文文大保贝儿，全网统一ID

排名不分先后感谢邓医生、杨老师、于老师、DaDa柱指导

很多人可能都不知道，6月14号的时候，相互宝又有了一例大众赔审的案件。

这也是相互宝推出8个月来第二例争议案件赔审。

2019年的1月份，张先生的女儿张小妹因意外，从家中的床上不慎跌落，导致“急性闭合性颅脑损伤”，于当天进行了开颅手术治疗。

张小妹这个案件的争议点在于，在加入相互宝之前，张小妹曾有“婴儿肝炎综合征”病史。

相互宝调查员审核意见认为，张小妹不符合加入相互宝的“健康要求”，因此初审认为不符合互助金申请条件。

与唐先生的情况一样，当“意外伤害”遇到“未如实告知”，相互宝的争议就来了。

当保险这种“反人性”的东西，遇到“相互宝”这种互助性质的产品，一切都在发生着奇妙的变化。

一方面，很多“卖保险的”苦口婆心的宣传着“相互宝不是保险”；一方面，这些“卖保险的”也“偷偷的”给全家都加入了相互宝。

真有意思啊，这世界真奇妙。

文文大保贝儿也加入了相互宝，在相互宝因为唐先生事件被第一次推到风口浪尖的那一天。

我觉得用于捐款行善，加入这样一个平台没什么问题。

目前已经帮助154个人，分摊1.74元（全家三口），能用微不足道的力量，帮助到有需要的人，很感恩。

但，我不会因此就不买保险。

我们反对的从来不是“加入相互宝”，而是“因为加入相互宝，就觉得自己不需要保险”。

如果，张小妹买的是一份重疾险，赔不赔？

就目前市场上的重疾险产品来说，对于开颅手术条款大致分为两种情况：

小部分产品保险条款：疾病和意外导致的开颅手术都可以赔；

（光大永明嘉多保产品条款）

大部分产品保险条款：疾病导致的开颅手术可以赔，意外导致的不赔。

（信泰人寿百万守护产品条款）

惊不惊喜？意不意外？

就这么直接的告诉大家，条款写了，意外不赔。

但，保险是骗人的吗？

不是的，意外开颅，也能赔。

到底能不能赔啊！你们这些写公众号的能不能说人话？

别慌别慌，来听我从具体实操的角度，给你说道说道。

从风险保障的角度看，“疾病和意外导致的开颅手术都可以赔”的条款，确实是更好的。

“意外开颅”重疾险就是赔不了的概率有多大？

我们从实操来看：

如果因为意外导致了需要进行开颅手术，可能会导致以下几种结果——

结果一：啥事没有，完全治好，一点后遗症没留，就跟没事人一样。（意外到这种程度，都做过开颅手术了，完全能到这种情况的，会有多少？几乎为零。）

结果二：按照“严重脑损伤”或者赔付，或者按照“深度昏迷”、“瘫痪”、“智力障碍”赔付，这些，大部分的重疾险产品都有。（目前就文文大保贝儿见到的案例，这种情况居多）

（光大永明嘉多保产品条款）

结果三：开颅手术后，留了一点后遗症但又不符合重度颅脑损伤的条款，（比如重疾要求是肌力0级，轻症或中症是肌力3级），这个时候，达到理赔标准，按轻中症赔。（这种情况也相当不多见）

结果四：遗留反应迟钝，就是有“说话不利索”等后遗症，日常生活能力基本都没事。（这种情况已是个例了）

结果五：身故。（在这里我还是想发出那个疑问：只买消费型重疾险，是否真的能接受，人上了手术台、没救活，保险钱也花了看病钱也花了最后就退个现金价值？）

谁可以按照保险条款生病？

如果买了不同的保险产品，条款不完全相同，生病时候还要按照条款要求分层次按步骤生病吗？

假如张小妹买了一款“疾病导致的开颅手术可以赔，外伤导致的不赔”的保险产品，猛的看起来确实是不赔，对吧？

但是，我们买重疾险保险，买的是某一条单独的保险条款吗？

我们可以把某一条条款抠出来，告诉保险公司，我就买这一条条款，你开个价卖给我吧！

这种保险有没有？

有，“白血病险”、“手足口病险”、“女性特定疾病险”等等都是存在的，但是这种单项疾病的保险，只能用做部分特定疾病的保额增长的补充，光买这种单项保险是不行的哦。

在这个案例中，张小妹最终的确诊结果是“确诊开颅手术且蛛网膜下腔出血导致脑组织部分死亡，右侧肢体偏瘫”。

重疾可以赔吗？可以。

（光大永明嘉多保产品条款）

如果消费者买的重疾险产品里没有“意外开颅”，是不是这个保险就赔不了了？

不是的。

没有理赔实例的保险条款，就是昂贵的废纸，卖保险的就是彻头彻尾的大骗子。

在重疾险的条款里，不是只有“开颅手术”这一条。

与头部损伤、脑部损伤相关的重大疾病，除了“开颅手术”，还包括“严重脑损伤”、“深度昏迷” 、“植物人状态”、“独立能力丧失”，等等。

这里的“严重脑损伤”，更是属于保险行业协会和中华医师会联合制定的《重大疾病保险条款使用规范》中约定的25种重大疾病之一，是每款重疾险产品都保的病种。

意外导致的开颅手术，概率低吗？

看起来似乎也不低，但真的、真的、真的、真的、并不高。

而且，在实际情况中，骨折的要比脑外伤的多。

意外导致开颅，本身就已经是非常严重的了，而且，很多情况下，不满足开颅，都还有可能满足颅脑损伤。

也就是说，已经达到了脑损伤的标准，甚至可能都没有要求一定要开颅。

现在有很多头部外伤、脑损伤，并不需要用到开颅手术，而是采用硬脑膜下血肿手术。

（光大永明嘉多保产品条款）

对于这个手术，大部分重疾险产品都作为轻症或者中症进行赔付。（按中症赔付的保险公司都是骗人？如果这个消费者买的是单次赔付带身故保障的重疾险，是重疾理赔一次合同直接失效好，还是先按中症赔付了，即使后期没得重疾身故依然可以拿到保额赔偿好？）

如果在遭受头部外伤180日后，留下后遗症了，也可按照“重度头部外伤”进行赔付。

而严重脑损伤条款写着“因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤”，开颅手术，就是治疗严重脑部受伤的一种手段。

如果说，因疾病需要开颅手术，还有准备的时间，那么，因意外导致的开颅，多半都是抢救。

没有人会准备好发生意外。

而且在现在的脑科手术中，很多都已经是“钻孔手术”了。医生要“钻孔手术”，为了保险理赔，就要求一定要“意外开颅”？

再说一次，买保险，不是买单独的条款。

但是，文文大保贝儿并不否认，有“意外开颅”的保障，绝对是好的。

不是不让大家解读保险条款，而是在保险条款的解读中，没有专业的医学知识，真的是不行。

字就是那几个汉字，但是为什么组在一起，大家就觉得保险条款看不懂？

因为知识结构的不同，会导致我们在看待同一个条款、同一句话的时候，有完全不同的看法。

文文大保贝儿是文科生，我从来不掩饰自己不是保险科班出身、不是法律专业科班出身、不是医学专业科班出身的事实。

可是我会敬畏医学与法律，敬畏专业。

专业的医学实操与法律条款，确实不是一个半路出家的保险经纪人，看几个产品条款就能完全看懂的。

别人那么多年书读下来、那么多手术做下来，还不如我看几个产品条款专业？

这么说就是折我的寿啊！

条款里“意外开颅”没有，就等于“意外开颅”会不赔？

就等于保险经纪人不专业？不为客户想？欺骗客户？误导销售？

文文大保贝儿就在这里拍着良心说，我说过的每一句话，写过的每一篇文章，都是建立在专业知识的构架之上的。

我承认自己在从前可能因为“头发长见识短”，对很多事情的想法没有那么全面，但是，误导、不专业的情况，从来没有过。

一直关注文文大保贝儿的小伙伴应该也可以发现，这个号，这么久以来，不管是内容、排版、设计、美编，一直在进步。

因为文文大保贝儿也确实一直在不断学习、提高、进步的路上。

但是文文大保贝儿觉得，自己的进步，并不是死抠条款，也不是“认死理”，而是在某种程度上，学会了与很多与自己不同的观点“共处”。

这种“共处”，经常让我觉得“委屈自己”，但是一个人无论学识多么渊博，看待世界还是从自己的“眼界”出发的，因此，也就一定有“看不到”的地方。

文文大保贝儿很庆幸，因为自己可以跳出一个“小圈子”，可以尝试着练习从其他人的角度看待这个世界不一样的地方，努力拓宽自己的眼界，而不是成为一个“杠精”。

我们愿意相信的事情，我们就认为是“专业”，与我们想法不同的，我们就要抨击？

什么逻辑？?？

更有甚者，就靠“说产品坑”吸引眼球博取流量，说还说不到点子上，跳梁小丑一般。

买保险到底是买糟心添堵？还是买一份切切实实的保障？

完美的保险条款，根本没有。

“读书”到底有用吗？

还是有的，通过读书培养出来的独立的思维逻辑，真的是个好东西啊。

说回张小妹这个案件。

这个案件的争议点依然在于，申请人、调查员对于“患者既往病史是否违反《健康告知》”意见不一致。

调查员的调查结果没有错，“相互宝”也特别强调“如实告知”，即不管疾病大还是小，是否与事件相关，一旦认为会员违反了最大诚信原则，就可能不予赔付。

这一点，在香港保险上也体现的非常明显，核赔比较严格。

但是大陆的保险公司在处理类似问题的时候，可能会相对来说有一定的弹性，有的公司在处理赔案时会考虑到既往史和本次事件是否有相关性。

这就又回到了开篇文文大保贝儿提出的问题，相互宝不是保险，而是作为一个互助计划，用保险产品的“健康告知”进行要求，是否合适？

“因意外摔伤申请互助金和是否得过病理性黄疸有什么关系？”

“不符合健康告知就不应该加入，逆选择的人凭什么要赔？”

而从案件下方的留言点赞量看，“不赔”的点赞量似乎是更多的（点赞前四名里面有三个支持不赔）。

“健康告知不符合”这个问题，已经困扰两个争议案件了，或者说，这两个争议案件，都是因为这个问题而起。

下一个争议案件，是会继续因为这个问题进行争议，还是相互宝妥协？

如果在购买保险的时候，没有做好健康告知，未来又要面对什么样的纠纷呢？

在文文大保贝儿看来，目前，相互宝的这两个争议与纠纷案件，可能只是未来“纷争”的开端。

就像文文大保贝儿认为，未来的五到十年时间，保险行业某些代理人“只管杀不管埋”的销售行为，也会引起大范围的矛盾纠纷。

尽管现在相互宝引入了“赔审员”机制，但在具体案例面前，“专业”与“情理”，依然无法很好的取得平衡。

相互宝真的是一个很好的模式，但是进步空间依然也非常大。

对于一个“不是保险”，但是却在使用一些“保险模式”的产品，我们应该如何正确的看待？

文文大保贝儿从来不反对大家加入相互宝，因为相互宝真的也在不知不觉当中为大家提供了一部分的保障。

文文大保贝儿反对的，是因为加入了相互宝，就因此拒绝保险的想法。

因为相互宝不是保险，只是一种成员间的互助行为。

在“让大家都能拥有保障”这一点上，相互宝，其实已经做的很好。

但有商业保险结合的相互宝，给我们的保障会更好。

PS：因为意外导致的开颅手术，医疗险怎么赔？

因为意外导致的开颅手术，如果有一份带垫付功能、可以报销自费药进口药的医疗险，是可以进行报销的。

前期也不用自己垫付治疗费用。

PPS：因为意外导致的开颅手术，意外险怎么赔？

因为意外导致的开颅手术，手术费用可以通过附加意外医疗费用补偿保险进行报销。

颅脑损伤导致智力缺损，伤残等级通常为4级到1级，对应的赔付比例为意外保额的70%~100%。

颅脑损伤导致植物状态，伤残等级为1级，对应的赔付比例为100%。

最后，文文大保贝儿还是想说一句，

意外的事情就交给意外险，让重疾险踏踏实实的保疾病

好不好？