40年磨一劍，弋磯山醫院績效管理邁入新時代

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如何啃下醫改硬骨頭？弋磯山醫院40年績效改革歷史征程給出答案。

來源：健康界

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對於任何一家醫療機構而言，科學的績效工資考覈分配製度，都是推動各項工作的經濟槓桿，被視爲調動醫務人員積極性的靈丹妙藥，但卻也是醫療衛生體制改革中最難啃的一塊硬骨頭。

作爲全國醫療機構中較早實行經濟覈算的醫院之一，皖南醫學院第一附屬醫院（弋磯山醫院）始終將績效管理作爲支柱性工程。從上個世紀70年代末開始，弋磯山醫院便開始探索新形勢下的公立醫院績效管理。如今，醫院正在進行新一輪的績效改革，致力於爲醫務人員建立更爲完善的、體現其勞務價值的績效考覈分配製度。

不同發展時期，政策環境不同，醫療市場有變，醫院情況不一，但以弋磯山醫院爲代表，績效管理卻一貫堅持着這樣一個基本原則：使醫務人員績效工資與藥品、耗材等收入脫鉤，真正建立能夠體現醫務人員勞務價值的績效管理制度。

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短期發展靠激勵，中期發展靠機制，長期發展靠文化。弋磯山醫院績效管理歷程充分體現了這句話的真諦。正如院長朱嚮明所言，績效管理能夠讓醫院的工作推進與目標實現事半功倍，但前提是建立一套科學的績效考覈分配製度，並將體現醫務人員勞務價值這一理念作爲核心原則。

1979年，弋磯山醫院開始實行單項經濟覈算和醫療服務計量獎金制度，即針對藥品和材料管理、辦公用品節約、病人欠費控制等，同時按照科室、班組完成的工作量進行計算考覈。“這是醫院職工第一次拿到獎金，並且初步嚐到了醫院績效考覈的甜頭。”朱嚮明強調，這一初步嘗試激發了醫院職工的積極性，使醫院工作量和經濟效益開始出現了大幅度提高。

1986年，醫院對第一版績效考覈方案進行調整，在體現工作量的同時，將醫院收支結餘、部分醫療技術指標、目標管理考覈加入其中。“經過這次調整，績效考覈方案基本具備了綜合目標管理的雛形。”據朱嚮明介紹，1999年，醫院全面推行“綜合目標管理責任制”，制定和實施新績效方案，其後又經過多次調整，並延續至今。

弋磯山醫院門診樓

弋磯山醫院希望通過績效管理調動醫務人員的積極性，並真正體現“按勞分配、效益優先、兼顧公平”的基本原則。但在實踐過程中，醫院發現績效考覈分配方案具有一定“隨意性”。例如，收支結餘這一指標會讓職工覺得醫院收支結餘多，其獎金就多。從崗位流動性方面，職工多願意到績效高的崗位，“一些髒活、累活沒有人願意幹。”朱嚮明認爲，這就是因爲當時的績效方案沒有真正體現勞務價值而產生的結果。

2002年、2005年、2008年、2012年，醫院四次對績效方案進行調整完善，基本方向是細化考覈單元與考覈指標，增加醫保費用、醫療服務質量考覈等。具體來看，2002年，醫院規模開始擴大，爲了使得各個科室的發展更加平衡，績效方案增加了部分工作量的考覈。2005年，“550萬天價醫藥費”事件出現之後，關於醫院公益性的討論使得醫院開始注重工作量，淡化收支結餘指標。2008年，工作量與收支結餘幾乎各佔50%。2012年，醫院繼續淡化收支結餘指標，將考覈重點放在工作量方面，並對醫療服務質量等因素進行考覈。

“質量考覈是弋磯山醫院績效改革的特色之一。”據弋磯山醫院財務科科長王良明介紹，弋磯山醫院成立了質量管理處，對於制度執行、運行病歷、歸檔病歷、合理用藥、耗材管理、護理質量、醫保考覈、教學考覈等指標，進行集中考覈管理。

經過多次調整，醫院績效方案框架基本形成：以工作量（勞務獎）和經濟效益（效益獎）爲覈算基礎，醫療、護理、院感、教學、病人滿意度等質量控制考覈相結合的綜合績效管理體系。

展望未來格局初現

近年來，醫院生存發展環境發生了翻天覆地的變化。取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式等，公立醫院的收入與結構受到影響。在由規模擴張向內涵建設轉型之路上，國家希望醫院能夠逐步建立起現代醫院管理制度、開展公立醫院薪酬制度改革，通過績效管理槓桿，改變醫務人員“多開檢查、亂開藥”的現象，實現醫院精細化管理。

新形勢下，弋磯山醫院於2017年啓動新一輪績效改革。以提升醫療技術水平、醫療服務質量和服務效率爲基本導向，以“勞動價值爲核心、兼顧經濟收入”爲基本原則，新的績效考覈方案將對工作量和工作質量，應用RBRVS及DRGs等量化指標加以衡量，實現醫護分開覈算。

“傳統以工作量和收支結餘分配方式爲基礎的績效方案，不完全符合衛生主管部門的要求與醫保支付政策的導向，同樣也不能滿足醫院的發展需要。”弋磯山醫院經濟管理科科長駱正雲解釋道，收支結餘分配方式直接與醫療項目收費價格相關，不僅沒有區分勞動投入、資本投入、行政許可的價值，而且定價偏重資本價值，嚴重低估了醫務人員的勞動價值。

弋磯山醫院2號樓

新的績效考覈方案圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、經濟管理、人才培養、可持續發展等多個維度，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行爲規範、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風、患者滿意度等指標，將醫務人員薪酬與藥品、衛生材料、檢查檢驗等業務收入完全脫鉤，在爲患者提供價低優質的醫療服務的同時，爲醫務人員提供一份可觀的、更具科學性的收入。

正如國家所倡導的那樣，弋磯山醫院新的績效考覈方案以勞務價值爲核心，在以崗位工作量、工作質量（勞動強度、技術含量、風險程度）爲主導的同時，兼顧關鍵業績指標與成本控制。績效考覈方案參考RBRVS和HIS系統中每一項收費定價項目（藥品和耗材除外），重新確定分數，並將總分數作爲工作量分配基礎。

新的績效考覈方案主要設立了工作量獎、可控成本管理獎和專項考覈獎懲三部分。工作量獎考覈綜合工作量與執行工作量。綜合工作量包括門急診人次、入院人次、出院人次、住院牀日、會診人次、DRG總量、帶教工作量、甲級病案及乙級病案數量等。執行工作量指科室(病區)執行完成的各種檢查、治療、手術、護理操作等，根據RBRVS分值進行計算。

可控成本管理獎指對超支或節約的可控成本，以及可能產生的損失，根據覈算單元的可控程度或應承擔的責任不同，按一定的標準給予科室獎懲。

專項考覈獎懲主要是根據醫保政策，對患者藥品控制、費用控制等情況，採用DRG系統中的平均總費用、費用指數等指標進行考覈與獎懲，主要是考覈臨牀科室醫師單元。

在細化績效考覈內容的同時，醫院還對分配方式進行改革。原來，醫院實行以收入爲導向的醫護統一績效覈算模式，但將護理人員的績效與醫生綁定的做法缺乏公平性，且很難拉開醫、護之間的績效工資差距。未來，以工作量和工作質量爲核心，醫院將實行醫療、護理單獨覈算的績效工資分配模式。針對護理人員，醫院建立基於護理工作量、護理質量，並結合病區護理單元的工作難度、技術要求等要素的“垂直型”績效工資分配製度。

弋磯山醫院遠景圖

與此同時，弋磯山醫院對績效工資分配實行院科兩級覈算。針對臨牀、醫技科室，醫院將建立二次分配指導原則，各科室根據指導原則制定科室二次分配方案，上報醫院績效工資改革工作小組備案。二次分配結果經過科主任簽字後，上報醫院經濟管理科，由經濟管理科審覈後進行發放。

在推進醫院臨牀、護理、醫技覈算模式改變同時，醫院對行政後勤績效方案同步改革。行政後勤方案由醫院對各行政職能科室的職責及崗位進行梳理，以此爲基礎，進行部門、崗位工作的分析和評價。

各職能科室的性質不同，年度目標任務各異，依據醫院的戰略導向，在強化職能科室的日常管理同時，對科室設置不同數量的KPI考覈指標，進行嚴格考覈，推動醫院年度重點工作的有效完成。

借力：支撐體系漸強

弋磯山醫院績效管理不斷完善的同時，其理論研究與實踐支撐體系日益強大。開展績效考覈的初期，爲做好經濟管理工作，醫院成立了專門的研究機構，對醫院經營管理的各種理論與政策進行研究。如今，在已經積累的研究成果的基礎上，爲保持客觀公正性，經過前期調研與公開招標，醫院邀請專業績效諮詢機構入駐，爲開展績效改革提供諮詢指導服務。

1984年底，經安徽省衛生經濟研究會 (安徽省衛生經濟學會前身)批准，弋磯山醫院成立了“實用醫院經濟管理研究室”。

1986年，醫院成立了改革辦公室(經濟管理科前身)，在原有的單項經濟覈算和醫療服務計量獎金制的基礎上，深度測算，積累經濟數據，出臺了績效改革方案，全面推行技術經濟責任制，通過工作量和收入承包制、勞務計量、結餘分成、目標管理等手段，細化獎金覈算方案和指標，提升了醫院的績效管理水平。

“自研究室成立以來，根據國家相關政策和醫院發展需要，相繼開展了一系列具有實用價值的課題研究。”朱嚮明舉例說道，例如醫院技術經濟責任制、綜合目標管理責任制、醫院全成本覈算等。

2004年，弋磯山醫院又牽頭成立了安徽省醫院協會醫院經營管理專業委員會，圍繞醫院經營管理，開展理論研究、學術交流和實踐應用。 2016年，專委會更名爲醫院經濟管理專業委員會，繼續研究新形勢下醫院經營管理的現實問題，以及醫院改革和發展過程中的熱點問題。

弋磯山醫院院內一角

正如臨牀與科研並進那樣，弋磯山醫院績效考覈等經濟管理行爲同樣注重理論研究。新形勢下，醫院績效考覈不僅需要現代化的計算工具與管理工具，對醫院信息化水平提出了更高要求。“績效諮詢機構爲全國多家醫院提供績效管理服務，瞭解情況更加全面，計算工具與管理工具更加專業。”朱嚮明深知，專業績效諮詢機構的入駐，將助力醫院績效改革順利推進。

“績效改革勢必要觸及少部分人的利益，且在調整結構的過程中，醫院自己做難免有所偏倚。”朱嚮明強調，爲了保障績效改革的客觀性與公正性，醫院更加堅定了邀請績效諮詢機構這一“幫手”的加入。爲了減少績效改革的阻力，醫院提前對職工進行培訓，邀請專業人士講解績效改革的科學性，以及改革的益處。

績效改革歷來被視爲撬動公立醫院改革的槓桿，但卻又是一件觸及醫務人員利益的大工程。弋磯山醫院40年實踐之後，邁入績效管理新時代。未來效果如何？等待時間來檢驗。