爲了醫保信息化和標準化建設，國家醫保局做了哪些努力？

摘要：國家醫保局胡靜林局長在全國醫保工作會議上曾提出信息化建設“一二三四”的目標，即建設全國統一的醫保信息系統，搭建國家和省兩級醫保信息平臺，提高全國醫保的標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統。建設全國統一的醫保信息系統，搭建國家和省兩級醫保信息平臺，提高全國醫保的標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統。

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┃ 來源：中國醫療保險夢瑤

6月27日，國家醫療保障局“醫保業務編碼標準動態維護”窗口上線試運行，並且同步印發了《醫療保障標準化工作指導意見》（簡稱“意見”），以及醫保疾病診療和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材4項信息業務編碼原則和方法。另有11項標準仍在協調推進中。

這意味着，我國醫保信息化標準化的建設取得了新的突破和階段性成果，統一的醫保信息系統建設正式進入實施階段。而這一天，距離國家醫保局成立也僅僅過去了13個月。

那麼，過去的13個月，爲了醫保信息化和標準化建設，國家醫保局做了哪些努力？未來，又將繼續做什麼？

構建全國統一的醫保信息系統，到底有多重要？

國家醫療保障局施子海副局長全國醫療保障信息化建設試點啓動會議上曾經這樣總結醫保信息化建設的重大意義：

首先，從發展大勢來看，黨中央、國務院對加強信息化建設有明確要求。

習近平總書記在中央網信領導小組第一次會議上指出，沒有信息化，就沒有現代化。李克強總理指出，發展和應用好健康大數據，是一項重大民生工程，既可以滿足羣衆需求，也能促進培育新業態、形成新的經濟增長點。2017年7月10日，韓正副總理第一次視察國家醫保局時指出，要加快推進“互聯網+醫保”，提升醫保服務的品質和便利性。

其次，從事業發展來看，推動醫保高質量發展對信息化有客觀需求。

新時代社會主要矛盾已經發生變化，在醫保領域的表現，就是人民羣衆對更全面、更便捷的醫保服務的需要，與醫保發展不平衡、不充分之間的矛盾。而要想解決這個矛盾，就要推進醫保高質量發展，提升醫保治理體系和治理能力現代化水平。在這個過程中，信息化能夠發揮重要引領和支撐作用。

比如如何更科學的確定醫保籌資標準和待遇標準？這不可能靠拍腦袋，要有基於大數據分析的定量證據作爲支撐。比如如何讓醫保服務更便捷更高效，就需要我們藉助各種信息手段探索“互聯網+醫保”的各種應用方式（移動APP、微信公衆號等）。再比如2018年以來全面開展的打擊欺詐騙保和加強基金安全監管工作，背後支持它的，是遍佈各地的醫保智能監控系統，這也是醫保信息化的一方面。

第三，從問題導向來看，現有醫保信息系統難以適應新形勢新任務的需要。

國家醫保局成立伊始，就圍繞信息化工作開展了廣泛調研，聽取部門、地方、機構、企業、專家等方方面面的意見，多次聽到長期從事醫保工作的同志說，信息系統不統一，長期困擾着醫保工作。大家都認爲醫保信息系統難以從現有社保信息系統中分割出來，必須加快建設全國統一的醫保信息系統。

同時發現，現有的醫保信息系統至少存在三方面的嚴重不足。一是標準不統一、數據不互認，無法形成全國層面、區域層面的大數據，更談不上進行有效的大數據分析；二是系統分割、難以共享，全國近400個統籌區幾乎都自建信息系統，並分散在人社、民政、衛健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保數據實行封閉管理，每個統籌區都是一個“信息孤島”，你進不來，我也出不去，大家自娛自樂。

所以說，構建全國統一的醫保信息系統，於國家發展，於人民福祉，於醫保改革，都是一項必須要堅定不移推進的好工程。這項工作充滿了種種挑戰，因爲歷史積弊太多，需要將過去二十年攢下的問題逐一翻出來重新梳理；因爲牽扯的面太廣，以前放在多個部門下面管理的工作現在都要由醫保部門接手過來。

但國家醫保局並沒有因爲這些挑戰而退縮或者猶豫，反而迎難之上，一步一步、堅定不移地把這塊“硬骨頭”啃了下來。

過於13個月，國家醫保局做了哪些努力？

國家醫保局胡靜林局長在全國醫保工作會議上曾提出信息化建設“一二三四”的目標，即建設全國統一的醫保信息系統，搭建國家和省兩級醫保信息平臺，提高全國醫保的標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統。這是推進醫保信息化建設的重要遵循，也是國家醫保局開展後續工作的總體目標。

接下來的一切工作，都是圍繞這個目標開展的。

醫保局成立2個月：

成立網信領導小組

一項改革的開始，往往都始於新機構的組建和一系列的建章立制工作。醫保信息化、標準化工作也不例外。

2018年7月24日，國家醫保局在掛牌組建後僅僅2個月，就由黨組書記、局長鬍靜林牽頭組建了網信領導小組。在當日召開的醫保信息化工作啓動會上，胡靜林局長提出：明確醫保信息化工作的總體思路，部署下一步推進醫保信息化和標準化的工作任務，要求順時應勢、主動作爲，努力開創醫保信息化工作新局面，更好地發揮信息化在醫保工作中的支撐和引領作用。

從這一天開始，醫保信息化建設工作就正式駛上了“快車道”。

醫保局成立3個月：

制定工作思路和工作安排

2018年8月24日，國家醫療保障局局長、局網信領導小組組長鬍靜林主持召開醫保信息化業務標準專家座談會，研究討論醫保業務標準化體系、疾病診斷、診療項目、藥品、耗材等醫保業務標準制定工作思路和工作安排。

胡靜林強調，要按照統一決策部署，將醫保業務標準制定工作作爲首要任務，迅速行動，狠抓落實，攻堅克難、保質按時完成既定目標，爲建設全國統一的醫保信息系統打下良好基礎。

醫保局成立9個月：

發佈信息化建設試點工作文件

2019年3月，國家醫保局發佈了《關於開展醫療保障信息化建設試點工作的通知》，提出根據國家醫保信息化建設工作總體部署，結合各地申報材料，經研究，確定天津、河北、吉林、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、湖南、廣東、海南、重慶、四川、貴州、甘肅16個省（直轄市）爲醫療保障信息化建設試點地區。

《通知》還進一步明確了此次試點工作的總體目標和主要任務，提出2019年底前，試點地區要完成醫療保障業務網絡與國家醫療保障網絡的聯通對接，逐步實現4項信息業務編碼標準的落地使用。2020年底前，試點地區要基本完成省級醫療保障信息平臺建設並與國家平臺對接運行，實現15項信息業務編碼標準落地使用。

醫保局成立10個月：

啓動醫保信息化建設試點工作

2019年3月，國家醫保局施子海副局長一行專程赴福建省開展醫療保障信息化建設調研，實地考察了部分地區的政務服務機構、醫療機構、藥房等，深入瞭解醫療保障信息化建設工作情況。

4月1日至2日，在福建省三明市召開了全國醫療保障信息化建設試點啓動會，啓動實施醫療保障信息化建設試點工作。會議要求，各試點地區要按照國家試點工作總體部署，聚焦夯實試點工作基礎、推進編碼標準落地、建設本地信息平臺和推廣應用全國平臺等四個關鍵環節，紮實做好醫療保障信息化建設試點工作，爲全國醫保信息化建設探索出可借鑑推廣的經驗做法。

5月，重慶市作爲試點城市之一率先召開會議，審定重慶市醫保信息化可行性研究報告，部署啓動重慶市醫保信息化建設試點工作。

醫保局成立11個月：

完成信息平臺建設項目招標工作

2019年3月下旬，國家醫保局發出公開招投標公告，明確提出2019年度的信息平臺招標包括業務應用軟件項目、基礎雲平臺建設和集成採購項目、總集成和相關服務採購項目、工程監理服務採購項目、工程機房及通信基礎設施採購項目五大部分。

其中，業務應用軟件項目涵蓋9個工程包，全面覆蓋了藥品耗材招標採購、異地就醫、支付方式管理、醫療服務價格管理、基金運行及審計、信用評價等國家醫保局各項職能和醫保業務範圍。

截至目前，醫保信息平臺建設工程項目公開招標採購工作已基本完成，順利進入實質性實施階段。

醫保局成立13個月：

醫保標準化工作有了階段性成果

數據標準化是建設“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫保信息平臺的基礎和前提。所謂“萬事開頭難”，這也是信息平臺建設挑戰最大的一個環節。

通過實現編碼標準化，可以實現醫保業務之間的數據貫通、實現各統籌區域之間的數據融通，以及實現國家和各省(區、市)之間的數據貫通，進而實現全國共用一個標準、共享一個數據池，有力形成全國層面的醫保大數據分析應用。

2019年6月27日，經過十個月從無到有的準備，“醫保業務編碼標準動態維護”在國家醫療保障局的官方網站窗口上線試運行，標誌着國家醫療保障信息平臺正式落地，15項信息業務編碼標準之中的“疾病診斷和手術操作”、“藥品”、“醫療服務項目”和“醫用耗材”4項醫保信息業務編碼率先上線。

當日，還同步印發了《醫療保障標準化工作指導意見》（簡稱“意見”），以及醫保疾病診療和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材4項信息業務編碼原則和方法。在《意見》中，國家醫保局明確了醫保標準化工作的總體要求、實施路徑等，提出要從完善標準化工作基礎、加強重點領域標準化工作和做好貫徹實施3個方面，全面推進醫保標準化工作。

未來，醫保信息化建設還有哪些路要走？

建設全國統一的醫保信息系統，搭建國家和省兩級醫保信息平臺，提高全國醫保的標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統。這是胡靜林局長提出的醫保信息化建設的“終極目標”。

這是一個很高也很難實現的目標，但卻是推動我國醫保高質量發展的“必經之路”，不能逃避，也不能投機取巧。國家醫保局的工作人員和衆多醫保領域工作者、相關行業專家也正是秉持着這樣的信念，在過去的一年多夜以繼日，甚至通宵達旦，一點點地梳理海量數據，最終完成了4項醫保信息業務編碼。

這是一次突破性的進展，但同時，也只是醫保信息化建設漫漫長路的一個開端而已。

在醫保標準化建設方面，《醫療保障標準化工作指導意見》指出，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啓動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

在醫保信息化建設方面，國家醫保局相關負責人介紹，包含14個子系統的信息平臺建設工程項目已完成立項與公開招標採購工作，順利進入了實質性的實施階段。

據悉，14個子系統包括：（1）內部統一門戶子系統，（2）內部控制子系統，（3）跨省異地就醫管理子系統，（4）支付方式管理子系統，（5）醫療服務價格管理子系統，（6）藥品和醫用耗材招採管理子系統，（7）公共服務子系統，（8）信用評價管理子系統，（9）基金運行及審計監管子系統，（10）醫療保障智能監管子系統，（11）宏觀決策大數據應用子系統，（12）運行監測子系統，（13）基礎信息管理子系統，（14）醫保業務基礎子系統。

其建設重點包括三個方面：建立全國統一的醫保信息基礎平臺和醫保信息系統，破除“信息孤島”；打造全國統一的醫保公共服務平臺，推進“服務均等”；發揮大數據在醫保治理體系中的推動作用，提升“治理能力”。期望通過這一平臺，既可以實現參保信息查詢、醫保關係轉移接續、異地就醫等提供應用支持，也可以強化醫保基金管理，在保障基金使用安全性的同時，進一步提高基金使用的合理性，促進醫保資源分配的公平性。