摘要：這項工作，涉及醫保疾病診斷、手術、操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材、醫保結算清單等15項醫保業務，有上千萬條藥品、耗材、服務數據，需要在經過逐一分類、統一編碼基礎上，搭建信息平臺，實現數據流通。6月27日，國家醫保局在官網上公佈了《醫療保障標準化工作指導意見》，並率先發布藥品、耗材、醫療服務和疾病診斷等四套編碼。

6月27日，國家醫保局在官網上公佈了《醫療保障標準化工作指導意見》，並率先發布藥品、耗材、醫療服務和疾病診斷等四套編碼。爲了這套編碼，專家們忙活了整整10個月，而行業則期待了十多年。

時間拉回到去年夏末8月24日，中國社會保障學會鄭功成會長帶着學會副祕書長嚴娟等人，來到國家醫保局參加座談。國家醫保局局長鬍靜林親自主持了座談。

資料圖片 南都記者 方光明攝

座談主題是研究討論醫保業務標準化體系。對於曾擔任省級醫保中心主任、在醫保管理一線工作了十多年的嚴娟來說，醫保的管理實現信息化、標準化是他們“多年的夙願”。

座談會卻不只是座談，醫保局給專家 “佈置了命題作文”，研究如何爲疾病診斷、診療項目、藥品和耗材四個醫保信息業務制定編碼的國家統一標準。

彼時，國家醫保局組建掛牌僅僅3個月。“看到醫保局剛成立，就把信息化、標準化建設作爲‘一把手’工程強力推進”，嚴娟內心有些激動。北京一家三甲醫院醫保處處長甚至坦言，醫保局能下定決心統一信息業務標準，“敢於擔當，有魄力”。

全國統一的業務編碼標準意味着，“我國的醫療保障信息交換開始使用通用語言，醫保業務管理將得以在信息高速公路上‘縱向全貫通、橫向全覆蓋’”，國家醫保局的官網如是稱。

各地的醫保業務編碼被統一，一位專家甚至拿“秦始皇統一中國”作比。它將增進招標、採購、支付各環節的透明，也將促進全國醫保的聯網，異地就醫的便利。

國家醫保局誕生於2018年國務院機構改革，於去年5月31日掛牌成立，它整合了國家發改委、人社部、原國家衛計委、民政部的多項醫療保障相關職能。

新組建的國家醫保局被賦予提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，保障病有所醫，推進“三醫聯動”改革等重任；但擺在國家醫保局面前的，卻是中國醫保體系長年多頭管理、缺乏統籌造成的制度分割、結構失衡、管理分散、效率不高等問題。城鎮家庭醫療負擔也在不斷攀升。

“由於醫療服務體系管辦不分和行政壟斷兩大特徵，掌握着大部分醫療費用補償經費的醫保基金，基本喪失了引導醫療資源配置和醫患雙方診療行爲的能力，退化爲僅僅是爲公立醫療機構提供資金補償的二財政角色。”中國社科院經濟研究所副所長朱恆鵬曾在國家醫保局掛牌後，撰文分析醫保基金管理所面臨的困境。

要解決這些問題，推進醫療保障制度改革，就需要信息化和標準化手段作爲支撐。這項工作，涉及醫保疾病診斷、手術、操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材、醫保結算清單等15項醫保業務，有上千萬條藥品、耗材、服務數據，需要在經過逐一分類、統一編碼基礎上，搭建信息平臺，實現數據流通。

其實，各地對醫保信息化、標準化早有嘗試。北京大學人民醫院醫保辦副主任王茹曾在年初的一場論壇上回憶了北京醫保信息系統建設的歷史。

2001年2月20日，《北京市基本醫療保險規定》公佈，明確職工和退休人員的醫療保險待遇。但在當時，患者的記帳單、醫保報銷單等全部爲紙質文件，相關工作用電腦也多不具備聯網功能，信息化系統無從建立。患者若要報銷，工作人員需要對照上述文件逐條計算，再手動錄入電腦系統、申請報銷。

在手工報銷時代，這樣的流程，不僅拉長報銷週期，也給工作人員造成了較大的負擔。爲此，北京市醫保部門開始建立醫保報銷系統。

“大約半年多的時間，醫保辦的工作人員每天下班後和信息工程師一起工作，將《北京市統一醫療服務收費標準》和相關計算公式導入醫保報銷系統中，以實現自動計算。”王茹回憶到。

直到2009年10月23日，北京市門診實時結算系統才正式上線，參保人可直接持卡就醫、實時結算。北京醫保進入“全面信息化時代”。

各地也大多經歷了與北京相似的標準化、信息化道路，紛紛建立自己的編碼標準與信息系統；但這也造成各地間標準代碼不統一、信息系統碎片化嚴重等問題，在全國層面數據整合困難、無法共通。

研究團隊在調研中收集了全國30個省份，400個統籌區的醫保業務編碼數據，近1300萬條。但他們發現，醫保相關領域中，沒有一項業務編碼完全統一，並分散在人社、民政、衛健等不同部門，相互之間銜接不暢。

“有的編碼雖然有國標、行標，但各地在使用過程中進行了本地化改造，把‘普通話’改成了‘方言’，本質上還是不統一。” 嚴娟說。

實際上，對信息化的重視，早在醫保局成立不到2個月的時候就初露端倪。

去年7月24日，國家醫保局網信領導小組召開醫保信息化工作啓動會。在會上，胡靜林做了動員講話。他要求“順時應勢、主動作爲，以務實的態度、創新的精神、高度的責任感，深入研究醫保信息化工作的總體思路，紮實推進醫保信息化和標準化工作，努力開創醫保信息化工作新局面，更好地發揮信息化在醫保工作中的支撐和引領作用。”

此前，爲落實工作責任，國家醫療保障局專門成立網信領導小組，胡靜林任組長，下設領導小組辦公室負責日常工作。

爲此，國家醫保局發了一條300字不到的消息。當時，就有人預期，醫保局專門成立網信領導小組，這意味着，醫保信息化有望提速。

新部門組建後，國家醫保局通過調研發現，現有的醫保信息系統主要是伴隨其他的信息系統來設計的。同時，還存在着標準不統一，數據不互認，系統分割，難以共享，區域封閉，孤島現象突出等問題。於是，“我們抓住改革的契機，下決心建設全國統一的醫保信息化系統。”施子海說。

一個月後，嚴娟等醫保管理專家被邀請到醫保局參加座談。那次會議上，國家醫保局明確，按照統一規則、統一分類、統一發布、統一管理，制定各項醫療保障標準。嚴娟受委託擔任項目總協調人，負責統籌協調、跟蹤指導課題研究進展。

北京大學公共衛生學院簡偉研副教授、中國藥科大學國際醫藥商學院徐偉教授、復旦大學社會發展與公共政策學院梁鴻教授、浙江大學公共衛生學院何文炯教授四位專家分別被委任爲4項核心編碼標準——疾病診斷（手術操作）項目、藥品項目、醫用耗材項目、醫療服務項目的牽頭人，先行開展工作。

在醫保信息化和標準化的各項建設工作中，代碼標準是最根本、最核心的內容。它是系統對接、數據交流的基礎語言，是建設全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統的先決條件。

通俗一點說，代碼標準就是數據編碼中的“普通話”。

“在國家和省級醫保信息平臺尚未建成的情況下，統一的代碼標準可以先行推動跨區域、跨層級、跨部門的數據交互和信息聯通。”施子海說，先期開展的上述四項標準是其中最關鍵、最複雜的部分。

出於此，醫保業務標準制定工作成爲了醫保信息化面臨的“首要任務”。嚴娟記得，座談會上，胡靜林要求大家“迅速行動，狠抓落實，攻堅克難、 保質按時完全既定目標，爲建設全國統一的醫保信息系統打下良好基礎。”

而讓浙江大學公共衛生學院教授何文炯印象深刻的是，在領任務的那次座談會上，胡靜林對專家們講，“統一標準化，就是‘書同文、車同軌’，要把‘地方話’變成‘普通話’”。

據嚴娟透露，工作期間，胡靜林也“多次召開專家會議，聽意見、給思路、指方向”。作爲分管信息化的副局長，施子海帶着專家團隊到江蘇、福建、湖南等10多個省、市醫保、醫院、基層服務窗口調研，組織各類座談會、諮詢會、論證會。

“像是與時間賽跑，也爲了少走彎路”，嚴娟這樣回憶。

“10個月的時間，我們從空白起家，（到）目前四套標準出來，大家夜以繼日，好幾天都要通宵，這些專家非常不容易。”國家醫保局副局長施子海說。

在隨後的十個月中，四個團隊將全國各地收集到的千萬條數據，無數項醫療項目、藥品、耗材等一一建立編碼規則、搭建數據庫、組建動態維護窗口……

6月27日當天，國家醫保局在官網上正式發佈四套代碼標準。

500萬多條耗材數據，被歸納爲9011個分類標準；

200多萬醫保藥品數據，歸納爲25萬條數據；

將近30萬條醫療服務項目編碼歸納爲1萬1千多項國家代碼醫療服務項目；

此外，還有34889個西醫診斷名，624箇中醫病名，1623箇中醫證候名以及13002個手術操作名稱有了全國統一的編碼。

在這四套醫保業務代碼標準中，最爲特殊和尷尬的是醫用耗材。

和藥品有藥監局批准的通用名、疾病診斷有世界衛生組織制定的《國際疾病分類》、醫療服務項目有衛生和物價部門制定的《全國醫療服務價格項目規範》相比，耗材是唯一沒有任何現成編碼體系的項目。

“人家是從有到優，耗材是從無到有”，負責醫保耗材編碼課題的復旦大學社會發展與公共政策學院教授梁鴻對南都記者說。

實際情況，不僅是無，而是混亂。醫院在實際工作中，又必須需要一套編碼，於是往往都是“自行其政”，“大多用流水碼，搞不清了就只能做日誌”。對於耗材的編碼不僅是省份和省份、城市和城市之間差異巨大，就連醫院和醫院之間也都完全不一樣。

這給參與招投標的生產企業造成巨大困擾。上海微創集團冠脈業務營銷副總裁黃河在座談會上吐苦水：由於沒有一套官方的醫用耗材編碼體系，企業在招投標環節往往要重複申報，按照每一家醫院的要求分別準備招標材料。“這對企業來說工作量非常繁重，而且很容易投錯或者漏投。”黃河說。

梁鴻告訴南都記者，耗材統一編碼的難點是如何把每一種耗材的核心用途在分類目錄中體現出來。這種分類首先要簡單，其次是必須在行業和醫療界要達成一致，“得大家都要服氣纔行”。

“比如手術縫合線這種產品，有的是需要拆線的，有的是可吸收的。這兩種耗材到底要不要分。”梁鴻說，如果這樣推下去，所有的耗材只要有不同之處都加以區分，那就等於沒有歸類，還是幾千萬件等同於沒有編碼。“過去，耗材遲遲沒有統一編碼，核心問題就在這裏”。

梁鴻的團隊想的辦法是採用“臨牀專科-功能-通用名”三級分類的思路。比如一件耗材首先是血管外科介入材料；其次是用於冠狀動脈的介入材料；第三級是冠狀動脈裸金屬支架；隨後，再根據材質以及規格賦碼。依照這種辦法，團隊最終將中國已有的近千萬種醫用耗材編入了9011個條目中。

爲了達成共識，“我們先跟企業談，讓企業提出需求，整理好之後去聽取臨牀專家的意見，一個學科一個學科地去找，一條條地討論”，梁鴻說。這項工作對他們而言，考驗的是“如何走出自己的路”。梁鴻感覺是“完成了不可能完成的任務”。

梁鴻認爲，編碼統一之後的好處將體現在“招標、採購和支付”三個環節。

對醫療機構而言，有了統一編碼意味着招標可以按照耗材的用途類別來招標。此前，耗材的招標直接招產品，相當於是把招標和採購環節混在一起，這種招標方式決定了產品價格很難下降。

統一編碼使得管理者對醫院乃至一個地區的耗材及藥品用量有更準確的數據，大數據精細化管理成爲可能。“統一藥品醫院耗材的編碼，將實現全國藥品招標採購價格的透明化。”福建省醫療保障局副局長梁步騰說。

而對患者而言，因爲有了統一的分類和編碼，“將來醫院做一個手術，到底用了什麼樣的耗材，也許可以公開透明瞭”，梁鴻說，同樣一臺心臟介入手術，這家醫院用的是這個產品，另一家醫院也用這款產品，爲什麼費用就更貴，之前因爲沒有統一編碼，每家醫院叫法都不一樣，換個名字可能就變成自費了，將來也許能說明白。

與耗材相類似的沒有統一標準的問題在藥品、醫療服務和疾病診斷業務上也都存在。以醫療服務項目爲例，浙江大學公共衛生學院教授何文炯團隊調研後發現，全國有24個省份，至少在省域內部是統一的，其他省份省域內部並不統一。

江蘇恆瑞醫藥股份有限公司副總經理戴洪斌直言，以前各省藥品招標採購中的編碼都不盡相同，企業在投標過程中要花費很多的精力進行對碼。

戴洪斌說，對所有上市藥品進行編碼，在醫保系統中統一使用，使得藥品採購、使用、支付等業務的監控和數據分析可以在統一的平臺上完成，各方面的工作效率將更高。

業務編碼不統一，會直接導致各地區、各部門之間的業務數據不互認，影響了跨省異地就醫直接結算等醫保工作的進一步完善。

北京德信行醫保全新大藥房有限公司副總經理張日景說起，藥店經常遇到“北漂老人”。孩子在北京工作，父母跟着過來一起生活。老人普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的‘跑腿’和‘墊資’問題，對他們的影響最大。

未來，隨着人口流動的更爲頻繁，異地就醫影響的不僅僅是退休老人。若醫保無法全國聯網，流動就業的年輕人都將受影響。

2018年符合轉診條件的人員異地就醫結算、異地購藥等工作雖已全面鋪開，但因爲目前全國的數據編碼不統一，各地的醫保報銷的目錄不統一，醫保定點藥店的經營品種在系統內與醫保目錄進行比對時，經常會遇到不匹配的情況發生，“這直接導致了不能進行實時結算和費用報銷，給顧客購買和醫保費用報銷帶來諸多的不便。”張日景說。

她相信，此次編碼標準化之後，未來醫保信息系統全國聯網的工作，能夠使全國的藥店爲顧客提供更方便的服務。

“統一醫療服務項目標準，將推進全國醫療服務項目的統一管理，爲異地就醫、基金監管奠定良好的基礎。”福建省醫保局副局長梁步騰說。而統一醫保疾病的診斷標準，將對支付方式的改革提供標準，促進醫保基金的可持續發展。

國家醫保局已經明確，未來將建設全國統一的醫保信息系統，並搭建國家和省兩級醫保信息平臺。通過統一系統架構，推動各項業務在一個框架下銜接、數據信息在一個平臺上共享。到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。

“這相當於架設一條醫保管理的信息高速公路，將爲縱深推進‘三醫聯動’改革打下堅實的基礎。”戴洪斌說。

採寫：南都記者吳斌實習生宋承翰發自北京