作为临床医师，应时时警惕，从各项辅助检查中发现蛛丝马迹。

　　作者 | 武德崴

　　来源| 医学界心血管频道

　　患者在院外发生心脏骤停，

　　成功复苏后来到医院，

　　下一步该做什么？

　　这是急诊医师经常遇到的问题，对于这种病人的处理，一不小心就踩到陷阱。不信，就来看个病例……

　　病例介绍

　　62岁女性患者，院外发生心脏骤停，表现为无脉电活动。经心肺复苏后，恢复自主心率。入院时仍处于昏迷状态，已进行气管插管辅助通气。既往有下肢深静脉血栓病史3年，未规律口服抗凝药。

　　查体提示：心率130次/分，律不齐，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊无杂音，下肢无水肿。

　　实验室检查：发现肌钙蛋白T(TnT） 2.41 ng/mL，其余指标无阳性发现。

　　心脏彩超：提示左室中段节段性运动减低，心尖部及基底部运动正常。

　　心电图：见图1。

　　图1

　　如果您是接诊医生，

　　下一步该如何处理？

　　首先，应寻找病因，结合这位患者的资料，需考虑一下原因：

　　01

　　急性心肌梗死？

　　患者为老年女性，发生心脏骤停最常见的原因即为急性心肌梗死。该患者心电图提示II、III、aVF、V3、V4导联ST段压低0.05-0.25 mV，TnT 2.41 ng/mL，的确应高度考虑急性心肌梗死的可能。

　　然而，又有诸多因素不支持急性心肌梗死的诊断：

　　其一，超声心动图提示左室中段运动减低，并不符合单一血管供血区受损的表现；

　　其二，心电图提示下壁导联和前壁导联ST段压低，也不太符合单一血管供血区域；

　　其三，即使诊断为急性心肌梗死，心电图改变如此之小的急性心肌梗死能引发心跳骤停并昏迷的可能性也不是很大。

　　02

　　急性肺栓塞？

　　患者有下肢深静脉血栓病史3年，并且未进行规律抗凝，发生急性肺栓塞的风险非常高，本次出现心率加快，心肌酶轻度升高，因此也应高度怀疑急性肺栓塞。

　　但是，同样也存在较多疑问：

　　其一，实验室检查并未发现血氧饱和度和氧分压降低；

　　其二，患者并未出现右心负荷增大的体征，如颈静脉怒张、右室扩大等；

　　其三，心电图并未出现急性肺栓塞特异的表现。因此该诊断也存在较大疑问。

　　03

　　急性脑梗死？

　　患者心电图提示心律绝对不齐，P波不可见，应高度怀疑房颤律。患者未行规律抗凝，本次起病表现为昏迷、意识丧失，因此不排除房颤血栓脱落导致脑梗死的可能性。

　　04

　　其他原因？

　　心跳骤停还包括其他原因，如各种快速性和缓慢性心律失常、脑血管意外、应激性心肌病等，考虑到本例患者同时出现心脏骤停和昏迷，且复苏后意识状态未能恢复，因此也不能排除神经系统疾病的可能性。

　　考虑到患者急性心肌梗死和急性肺栓塞的诊断存在较多疑点，且不排除神经系统病变的可能性，急诊医师首先为其检查了头颅CT，结果如图2所示：

　　图2

　　头颅CT显示脑室内高密度影，提示蛛网膜下腔出血，并向脑室扩展。根据患者头颅CT及心脏彩超的表现，诊断为神经源性应激性心肌病（Neurogenic stress cardiomyopathy, NSC）。

　　神经源性应激性心肌病，是什么鬼？

　　NSC主要由于脑出血、脑梗死或下丘脑水肿等疾病引发儿茶酚胺大量释放，导致全身血管（包括冠状动脉）痉挛引起，其中蛛网膜下腔出血是引起NSC的最主要的原因。

　　NSC与其他原因引起的应激性心肌病（如Takotsubo心肌病）的区别在于，受累心肌通常为左室中段或基底部，而非心尖部。虽然其中原因尚不清楚，但NSC与其他应激性心肌病一样，心肌运动减弱的区域通常不符合单一血管供血区，这是NSC与急性心肌梗死的鉴别要点。

　　NSC的治疗以原发病治疗为主，同时辅以心功能支持。若血流动力学不稳定，通常不推荐使用儿茶酚胺类血管活性药物。机械辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）可以考虑使用，但其确切效果尚需循证医学证据。

　　这例患者最终由于广泛的蛛网膜下腔出血及长期的缺血性脑损伤未能成功获救。但48小时之后，患者左室功能已完全恢复，进一步排除了器质性心脏病的可能性。

　　这例患者虽然罕见，但给我们的临床工作敲响了警钟：虽然心肌酶升高，ST段改变的心脏骤停患者，绝大多数情况下基础疾病是急性心肌梗死，少数情况下也可能由急性肺栓塞引起。但是，也有部分患者并非患有心脏器质性疾病，而是由于其他应激因素引起心脏骤停。

　　对于NSC患者，如果未能及时发现病因，而是盲目地进行了冠脉造影甚至是溶栓治疗，其加重颅内出血的后果将不堪设想。作为临床医师，应时时警惕，从各项辅助检查中发现蛛丝马迹，尤其应重视超声心动图在初次接诊时的应用，可以给我们提供非常重要的信息。如果已经进行了冠脉造影，也应重视左室造影的诊断价值。

　　最后，我们以几例应激性心肌病的超声图像和左室造影图像作为结束，如果遇到这种不符合单一血管支配区域的室壁运动异常，应注意应激性心肌病的可能性。

　　视频1：应激性心肌病超声心动图

　　视频2：应激性心肌病左室造影

　　参考文献：

　　Kan Liu, et al. Comatose 62-Year-OldWoman Following Cardiopulmonary Resuscitation. JAMA Cardiol. 2018 Aug 29.