【黄仕沛经方】反复发热伴右下腹部硬结、反跳痛案

第20190305期

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反复发热伴右下腹部硬结、反跳痛一例（待排除右侧盆腔占位性病变）

Y某，女，33岁，阳江人，于2018年8月31日初诊

患者自诉7月12日晚上突然出现上腹部胀痛，立刻前往当地阳江人民医院住院，翌日其腹部胀痛感转至下腹部，直至7月17日继而出现反复高热，最高体温39.8℃，伴有恶心欲呕，恶寒。反复高热20多天后患者要求转到某三甲医院作详细检查，完善PET-CT检查提示“右侧盆腔占位性病变”，

8月30日检CA—125:238.10U/ml(参考值0.00～35.00）。不排除恶性肿瘤，曾给予抗感染等治疗后暂时热退。

刻诊：反复发热五十天，今晨体温38℃，汗出不畅，无恶寒，右下腹部可触及硬结、按之痛、反跳痛，腹胀，偶有心悸，疲倦乏力，气促咳嗽，口干，饮水不解，贫血貌，手脚凉，大便一日2次。

拟：大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散加减

处方：附子25克、薏苡仁60克、桃仁25克、败酱草60克、牡丹皮30克、冬瓜子30克、柴胡45克、黄芩15克、大黄5克，四剂。

9月14日复诊，自诉服4剂中药后，已一周无发热，有汗出，出汗后稍怕冷，右下腹按之基本不痛，仍可触及结块，大便一日1次，质硬。但停服中药后又再度发热，不怕冷，疲倦乏力。9月7日于广东省某三甲医院检查卵巢癌二项提示CA125:112.9U/ml(参考值：0.00～35.00U/ml)。

守上方加减

处方：北芪120克、大黄15克、牡丹皮25克、桂枝15克、附子25克、薏苡仁60克、桃仁25克、败酱草60克、甘草15克，四剂。

9月19号，患者訴月经来潮。守上方合抵当汤

处方：丹皮25克、桂枝25克、赤芍30克、桃仁25克、大黄10克（后下）、水蛭25克、虻虫15克、土鳖虫15克、败酱草60克、附子25克、苡仁60克、北芪120克、当归25克，四剂。

9月24日，服后患者来微信：“每天排五次大便，经血暗黑色，经量有点大。已服完4剂，比以前好多了。腹部没胀气、沉痛。就是这次月经有异常，黑血块。”

仍守方加量：丹皮25克、桂枝25克、赤芍30克、桃仁25克、大黄10克（后下）、水蛭25克、虻虫15克、土鳖虫15克、败酱草60克、附子25克、苡仁60克、北芪120克、当归45克，四剂。

服后患者母亲来微信：“黄教授：您医学精湛，服您每剂药，一次比一次恢复得好。实令人敬佩！哪我几时同女上广州检查比较适宜呢？”

10月9日复诊，近日无再发热，下腹部无压痛、无反跳痛。

处方：北芪120克、大黄15克、牡丹皮25克、桂枝15克、附子25克、薏苡仁60克、桃仁25克、败酱草60克、甘草15克，七剂。

10月16日复诊，服药至今已无反复发热，无腹痛，触诊腹部时无压痛、无反跳痛。服药后大便一日3次，近期亦有汗出，自诉排便时腹部绞痛，排便后绞痛消失。10月10日于我院检查卵巢癌二项，提示CA-125：12.20U/ml。

拟：黄芪建中汤加败酱草

处方如下：北芪120克、桂枝15克、白芍60克、甘草20克、大枣15克、败酱草60克、生姜3片、麦芽糖一汤匙，七剂。

10月26日复诊

自诉目前正常出汗，10月17日于某三甲医院复查腹部超声，提示：“子宫、双侧附近区未见异常”。

处方：归芪建中汤。

按：

综观整个治疗过程，主要环绕着大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散。当中重用薏苡仁和败酱草为60克。败酱草，《神农本草经》谓“主治暴热，火疮，赤气，疥瘙，疽，痔，马鞍热气。”《名医别录》谓“主除痈肿，浮肿，结热，风痹，不足，产后疾痛。”仲景多用于排脓排痈。薏苡仁性味甘淡微寒，多以为此品平淡无奇，后世只注重其利水渗湿之效，而忽略其他功效。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》论述“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。” 可见仲景用薏苡仁为了解毒排脓。再者，试观治胸痹之薏苡附子散、治肺痈《千金》之苇茎汤，皆非用作利水渗湿。而胸痹为胸阳不运，血脉痹阻、肠痈、肺痈条文中均注明“其身甲错”、“胸中甲错”。所谓“甲错”是肌肤像鱼鳞之错，仲景均视为瘀血之证。方中的附子可振奋郁滞之气，而利于排出痈脓。治疗肠痈的另外一首方剂是大黄牡丹汤，《金匮要略》曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”其方显然治疗“少腹肿痞”，曹颖甫曰：“丹皮桃仁为大黄牡丹汤治肠痈之峻药”，故合方治之。

另外，适逢患者月经来潮，因势利导，瘀血得下。因此合用了抵当汤，抵当汤是治疗蓄血证的一首方剂。《伤寒论》有四处论述抵当汤，《金匮要略》则在妇人杂病篇有一处论述。其条文大致描述“其人发（如）狂”；“少腹当硬满（硬）”等症。本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；或经闭而少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；或经水闭滞，腹底有征，腹皮见青筋者，皆宜此方”。《经方实验录》载有三例，读之令人心折，此非大智大勇、胆识超众者，不能为之。其中一例“余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄庶虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣……余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。”曹氏此案提到“少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结”，因此必须攻下逐瘀。抵当汤由虻虫、水蛭、大黄、桃仁组成，虻虫、水蛭均为虫药，皆可破血逐瘀，消症化积；大黄、桃仁用以荡涤血热之结。尤在泾：抵当汤中水蛭、虻虫活血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集》）。张锡纯亦善用水蛭，并认为本品"破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分"。