"\u003Cdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E講師簡介\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F3b19e59edfb64fa88deb470009931486\" img_width=\"300\" img_height=\"300\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E陳學習\u003C\u002Fstrong\u003E，醫學博士，福建中醫藥大學副教授，碩士生導師，福建省引進人才，遠志堂堂主。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E近年來，圍繞方劑配伍增效減毒、解毒方藥解毒機制及配伍規律等進行系列研究，發表學術論文50餘篇，參編著作8部。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E中醫治學力倡：\u003C\u002Fstrong\u003E學貴沉潛、學貴有恆、學貴專一，臨牀善於採用中醫或中西醫結合思維方法診療複雜、疑難、危重、怪奇病證，力倡中醫診療七“最”目標：力求用最少的藥味、最小的劑量、最低廉的價格，達到最快、最高的療效，最大限度地提高患者生活質量，以達到患者利益的最大化。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-justify\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fb12b3cee8b8846248a1f51f247caee93\" img_width=\"100\" img_height=\"99\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E顏大夫推薦\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E中醫理法方藥每一環都很重要，但有句話叫“不傳之祕在於量”，對於藥物劑量的把握尤其關鍵。古來用藥就有王道、霸道之分，用藥輕靈“如飛花摘葉，如劍走輕靈”，用藥重猛“如斬關奪將，如雷霆霹靂”。但知常方能達變，不可一味獵奇，在沒有把握的情況下使用超常規的劑量。陳學習老師對此也是深有體會。今天，就讓我們伴隨陳老師的思路，對方藥劑量問題進行一場深入的思考。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-justify\"\u003E\u003Cstrong\u003E錄音原文翻譯稿：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-justify\"\u003E黃老師好，各位老師，各位前輩大家好！\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-justify\"\u003E應黃老師的安排，今天我跟大家交流的主題是《方藥劑量漫談》。“祕方不傳，重在劑量”，方藥劑量的問題非常關鍵。由於講得不太系統，我的學識淺薄，所以起名爲“漫談”。接下來，我們分幾塊來展開。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe2d2bd5c653a4272ab9ba02bf40483cd\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E一、引入話題：幾個案例與醫林典故\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E1\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E談方藥劑量的初衷\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E前段時間鬧得沸沸揚揚的案例，用半夏40克治療慢性腎病過程中出現了一些問題，由此引起了一場官司。很多同行談到也覺得非常無奈。另一個，在我讀書時，學校裏一個退休的老師，給病人開了6克細辛，後來病人死了，據說要判刑八年或者賠償八萬元。這些都是因爲藥物劑量超過了《藥典》推薦或參考的劑量而引發的官司和醫療問題，這個是我想談藥物劑量的一個原因。第二個就是在腫瘤科，治療肯定經常會用到一些有毒的或者大劑量抗腫瘤藥物。比如，黃芪、仙鶴草、茯苓、豬苓等等這些扶正的藥物，往往用到三五十克甚至上百克。像三棱、莪術、夏枯草、藤梨根、白毛藤、貓爪草等這些在治療腫瘤的時候劑量也比較大。像豬苓、茯苓、茯苓皮這些健脾利水、消腹水消水腫的一些常用藥，劑量都往往比較大，絕對是超過《藥典》推薦劑量的一倍兩倍甚至多倍。有毒藥物像生半夏、生南星、生附子、雄黃、蟾蜍、守宮、蜈蚣、全蠍、螻蛄、蟋蟀等。另外還有生白朮、生山藥、山茱萸、生半夏、生代赭石、遼細辛這些往往都會在劑量非常大的情況下發揮它特有的特殊的好的療效。所以，中醫腫瘤工作者應該尤其重視中藥劑量的相關問題。就是一個\u003Cstrong\u003E合情合理與合法\u003C\u002Fstrong\u003E的問題。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E陳大劑和孔小劑的醫林軼事\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E民國時期廣東的名醫非常多，孔佩然先生和陳伯壇先生是其中兩位。陳先生認爲治病猶如捕賊，知道有五個賊而派三個警察去抓，賊多而兵少，必然會有漏網，如果派出二三十個警察去圍捕，那麼就百無一失。所以他治病必用大劑，能夠一劑必中，一舉殲滅賊邪。而孔先生則說，“小劑可以療病，何以用大劑”，藥能夠殺病菌，也能夠殺細胞，能夠攻邪也能夠傷正，所以用藥量適可而止，用量比較小。這兩位前輩就形成了鮮明的對比。醫學史上也有很多醫家，有的善用重劑、大劑，有的善用輕劑。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E3\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E“王道”和“霸道”\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E蒲輔周先生寫過一篇文章叫《談方之“王道”與“霸道”》，後來又看到何紹奇先生也有一篇《“王道”與“霸道”》。從不同角度進行分析，對於我們使用藥物到底是使用大劑量大方還是使用小劑量小方，提供了很多借鑑，希望大家有機會可以去讀一讀。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E當用王道而用了霸道，往往會徒傷正氣，使病情加重。反之，需要用霸道藥力挽狂瀾、單刀直入的時候，又用了王道的方法，急驚風遇到慢郎中，慢條斯理，這個時候可能就會耽誤病情。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E葉天士治療虛損類的疾病，尤其是慢性病、虛勞病等，強調“王道無近功，多服自有益”，不能僅看短期的療效。這個在腫瘤病人當中，尤其是在消瘤或者恢復期、防復期很適用。而《外科心法》雲“癰疽類實熱病症，非用芒硝大黃不能除，不可蓋以王道以爲萬全”，所以這個時候應該心狠手黑，用猛藥用峻劑，能夠力挽狂瀾，能夠截斷扭轉病勢病情。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E4\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E劑量的問題\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E我們醫生開的就是一紙處方，這個\u003Cstrong\u003E處方就是理法方藥當中的一環節\u003C\u002Fstrong\u003E，所以在這之前中藥的各種質量、養護以及它的炮製，還有處方之後的抓藥煎煮和服用方法等等都是影響療效的關鍵。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E中藥臨牀藥量這個量我想應該有一下幾個方面：一個是處方藥味構成的整個處方的量，另一方面是看組成處方的君臣佐使的藥物的具體分量，第三個就是煎煮以後所得量，最後就是最終服用量，就是病人最後喝下去有多少藥物在體內產生二次三次後續的代謝效應。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe2d2bd5c653a4272ab9ba02bf40483cd\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe2d2bd5c653a4272ab9ba02bf40483cd\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E二、方劑學配伍劑量關係的問題\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E方劑學科關鍵問題一個是配伍一個劑量，那麼這兩者之間的關係的問題，我們可以進行一些初步地探討。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E在《黃帝內經》當中就提到了“七方”的說法，大小緩急奇偶復。現在常見的有一下幾種情況。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cul\u003E\u003Cli\u003E一個是\u003Cstrong\u003E大方小劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，就是藥物的組成很多，動輒幾十味，每一味藥的劑量都很小。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E與之相反第二個\u003Cstrong\u003E小方大劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，就是方子很小，藥物組成很少，但是每一味藥劑量都很大，這個類似於經方。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E第三個\u003Cstrong\u003E大方大劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，在很多的藥店醫館也經常會看到這種情況，處方藥味很多，劑量很大，一包藥加起來幾百克，甚至上千克的都會見到。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E與之相反第四個\u003Cstrong\u003E小方小劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，一個方三五味藥，每一味藥又是三五克，或者十克八克。\u003C\u002Fli\u003E\u003C\u002Ful\u003E\u003Cp\u003E目前比較多見的，方子比較大，但是劑量都循規蹈矩，基本符合法定劑量，基本符合藥典教材等要求的劑量。我稱之爲\u003Cstrong\u003E大方常劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，這一類方，在一般的醫生，很多學院派的醫生當中是比較多見的。以上是這麼幾種常見的五種情況。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe2d2bd5c653a4272ab9ba02bf40483cd\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E現代系統論的不相容原理指出了這麼一個觀點，\u003Cstrong\u003E當一個系統的複雜性增大的時候，我們使他精確的能力必將減小，在達到一定的閾值以上，他的複雜性和精確性將互相排斥。\u003C\u002Fstrong\u003E就是你把一個處方當做一個系統，藥味越多，他的複雜性就增大，精確性就減小。也就是說主攻目標和方向可能就會分散，或者藥力之間相互牽制。所以達到一定的閾值，一定的藥味數量，他的複雜性和精確性就互相排斥。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F3730e16925924ee38ed10984a8352e7a\" img_width=\"640\" img_height=\"28\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fa4d9e1070e6344a28a0830ff9c112c8b\" img_width=\"30\" img_height=\"30\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E三、確定方藥劑量時考慮的基本問題\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cul\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第一個是要根據藥物在方子當中發揮的作用以及它的主次地位來確定。\u003C\u002Fstrong\u003E如果它是發揮最重要的最主導的作用，那它當之無愧是方劑中的君藥，針對主病主證起主要治療作用，它的劑量往往要給的比較大。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第二個是根據這個藥物的功效的峻烈和緩和程度來確定。\u003C\u002Fstrong\u003E它是否峻猛，如果峻猛甚至有毒，我們一般而言不會給它劑量很大，相對比較緩和的，像山藥、薏米仁等等之類的，可能往往劑量會大一些。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第三是根據藥物的效力大小或者是毒性等級確定。\u003C\u002Fstrong\u003E毒性越大，等級越高的，它的用藥量可能就越小，這個其實和前面所講的藥效的峻烈和緩和有一點的重複。在《醫法圓通》中說“病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。”，所以這個還是看是否對證。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第四點\u003C\u002Fstrong\u003E在傳統中藥的使用習慣當中，往往還要\u003Cstrong\u003E根據藥物的用藥部位，花葉皮心須還是籽果殼根莖等等這些來確定\u003C\u002Fstrong\u003E。比如說諸花皆升，諸籽皆降，用到各種花的時候，桑葉菊花這些往往劑量會比較小。用到某些籽類的，如果它用來治下焦，比如說補腎，用菟絲子枸杞子這些劑量就會比較大。比如說楮實子、女貞子、白蒺藜、沙苑子等等，用量都會少一些。又如用到一些塊莖類、根莖類的，葛根、熟地、何首烏這些藥的常規劑量都比較大。所以\u003Cstrong\u003E根莖類的劑量會比較大，花葉類的劑量會比較小\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第五點是根據藥物的來源來確定。\u003C\u002Fstrong\u003E它到底是動植物、蟲類、礦物質，還是一些甲殼類、甲介類的藥物，還是天然的或者是合成的，還是藥食兩用的。甲介類，潛陽的一些，比如說牡蠣、鱉甲、龜板，劑量會比較大。礦物質用的劑量也會比較大，比如磁石、代赭石這類，我很少開十來克，一般都用二三十克。全蠍、蜈蚣等蟲類藥物一般用量不會太大，當然也有一些超大劑量使用的案例。還有看藥物是野生的，還是栽培引種的，還是代用品。比如說一些參類，還有阿膠，虎骨，水牛角，犀牛角這些，有一些代用品，當然它的藥量要加大，比如說用水牛角代替犀牛角，劑量可能要加大到若干倍，甚至十倍。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第六點根據藥品是鮮品還是乾燥的、燒炭等炮製品確定。\u003C\u002Fstrong\u003E由於它的乾燥程度不同，往往幹品用量會小一點，鮮品的用量加倍。藥物如果是道地藥材，它的藥性藥味雄厚，這個用量相對會小一點。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第七點是根據藥物的劑型，煎煮製備工具方法、習慣等等來確定。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第八點是根據藥物在方劑中發揮具體功效不同而確定。\u003C\u002Fstrong\u003E同一個藥物具備多個功效，比如柴胡，他可以升舉陽氣，可以疏肝理氣，可以和解退熱，它不同的主治病證，在使用的時候，劑量不同。柴胡、升麻升舉陽氣肯定要輕用，3-6克，或者更小的量；疏肝理氣，劑量可能會大一些，8-10克；劑量再大，十幾到二三十克的時候，可能就是起到一個和解退熱的作用。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第九點是根據醫生本人的習慣和學術流派來確定。\u003C\u002Fstrong\u003E江浙的一帶的流派，用藥往往會比較清涼，用法用藥比較輕靈。在北方、雲貴川地區的醫生，有些就很難看到，有些醫生終生都在用大劑量，也有的醫生他的特點就是善用輕劑量，終生都看他用輕劑，很少用重劑，和他的個人習慣有一些關係。當然這些習慣或者經驗有一些值得商榷的地方。\u003C\u002Fli\u003E\u003C\u002Ful\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E此外也要根據病人的病情病種或者根據患者的用藥反應來確定\u003C\u002Fstrong\u003E，喫了之後怎麼樣，根據這個用藥反應來確實是否要增量或者減量。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F638c0b95a8384dddb70a62b82a9d220b\" img_width=\"640\" img_height=\"427\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E所以用藥劑量的考慮範圍比較廣泛，甚至於要考慮到患者的身份、地位，他的背景、年齡、體質稟賦、對藥物的耐受性，用藥史，給藥途徑——灌腸或者口服，還有飲食習慣，比如雲貴川地區長期習慣食用辛辣的東西，所以用比較辛辣的桂附姜等的用量比較大。所以我在臨牀用藥的時候比較注意結合\u003Cstrong\u003E三因制宜\u003C\u002Fstrong\u003E這些內容。《醫學心悟》裏面說“地土不同，用藥迥別”，孫思邈也說“凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑溼，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省。關中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉塞，用藥重複。”清代張志聰在《本草崇原》中專門提出了大黃來討論，說“西北之人，土氣敦厚，陽氣伏藏，重用大黃，能養陰而不破泄”，重用大黃沒問題。而“東南之人，土氣虛浮”，東南在沿海，所以土少水多，因此土氣虛浮，“陽氣外泄，稍用大黃則傷脾胃。”以上談了一些確定方藥劑量時要考慮的一些基本問題，大概有十來個，這是常規的比較膚淺的內容。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F3730e16925924ee38ed10984a8352e7a\" img_width=\"640\" img_height=\"28\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp class=\"ql-align-center\"\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E四、方藥大小劑量運用常規\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E1\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E方藥小劑量使用常規：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cul\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第一點主證明確，兼證次要的時候，用輕方小劑。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第二點是體衰老幼者在治療的時候，方劑要輕要小。\u003C\u002Fstrong\u003E老年人和小孩，或臟腑嬌嫩，或機能衰退，用藥量可能要減少1\u002F3-1\u002F4。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第三點是使用一些疏肝解鬱的方藥時，往往劑量要小\u003C\u002Fstrong\u003E。肝易陰虛陽亢，因此使用過多的疏肝解鬱的藥物可能會辛散傷陰，這個時候劑量要小一點，防止傷陰化火。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第四點是後世很多的大醫，時方中都會把藥味增加，藥味增加，劑量就會減小\u003C\u002Fstrong\u003E，相對可能安全性會增加一些。所以多味藥物相須配伍時，方劑量當然要酌情減少。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第五點如果方劑中用了一些劇毒劇猛的藥物，劑量可能也要小。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第六點是配伍藥物的劑量要小。首先反佐使用的藥物劑量要小，\u003C\u002Fstrong\u003E比如左金丸，黃連吳茱萸，吳茱萸反佐，劑量也要小。\u003Cstrong\u003E其次在使用引火歸元的藥物\u003C\u002Fstrong\u003E時，比如肉桂、細辛等藥，用藥在全方中也是較小的劑量。\u003Cstrong\u003E還有就是引藥入經，\u003C\u002Fstrong\u003E如當歸補血湯中，黃芪當歸五比一的比例，當歸引黃芪入血分，當歸的用量就小。配伍\u003Cstrong\u003E升提陽氣的一些藥物\u003C\u002Fstrong\u003E，柴胡、升麻或者防風等風藥，在治療脾虛下陷的時候，具有升騰鼓舞作用的一些風藥，風藥往往偏於燥散，耗氣傷陰傷正，所以用量也比較小，防止過猶不及。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第七點是特殊功效藥物的劑量可能要小\u003C\u002Fstrong\u003E。比如有些方劑中一些\u003Cstrong\u003E芳香開竅的藥物\u003C\u002Fstrong\u003E，如冰片麝香之類的藥物，需要輕舟速行，辛香辛燥走竄的，吳茱萸、丁香，白芥子等藥物也不適合大劑量。比如從臨牀實際來看，一些\u003Cstrong\u003E苦寒敗胃的\u003C\u002Fstrong\u003E，黃連、龍膽草、蓮子心、苦蔘之類的，以及青黛等氣味不佳，往往也苦寒敗胃，病人也不願意使用，尤其是現在的病人。會傷胃氣，這種情況也要考慮儘量少用，劑量減少。還有就是一些\u003Cstrong\u003E辛騷難聞的藥物\u003C\u002Fstrong\u003E，乳香、沒藥、紫河車、五靈脂等，在臨牀實踐中用量都不宜過大，要充分考慮到病人的感受。\u003C\u002Fli\u003E\u003C\u002Ful\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E方藥大劑量使用常規：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E張景嶽說“治病用藥，本貴精專，尤宜勇敢，但用一味爲君，二三味爲佐使，大劑進之，多多益善。”張錫純也說“用藥以勝病爲主”，往往鼓勵放膽使用某些藥物。藥物劑量大的時候，重用的時候，往往在病重、病急、病久頑固，或者某一些補益藥物，黃芪、山藥等，還有如獨蔘湯益氣固脫止血時，需要它力專效宏，這時劑量需要比較大。如黃芪可治療重症的糖尿病、偏癱、腎炎水腫、萎證、營養不良、重症肌無力等等，起碼都要三十克，甚至上百克，一兩百克來使用。大劑量的黃芪還可以緊腠理，防止腠理疏鬆；固尿糖，降低尿糖量；還有固尿蛋白，防止尿蛋白的滲漏；尤其是廣東的鄧鐵濤鄧老，他就是大劑量使用，幾十上百克，重用生黃芪治療重症肌無力。我前段時間也給一個病人也是用到一兩百克的生黃芪，逐漸遞增來治療重症肌無力。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fd41a99331f40422681b11293fe3b08ce\" img_width=\"640\" img_height=\"332\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E像丹蔘、天花粉、雞血藤、仙鶴草等，益母草重用利尿降壓，葛根重用解痙舒筋，土茯苓重用解頭疼，朱良春老師重用臺烏藥來解除尿路梗阻，張錫純也非常善於大劑量使用生山藥、山萸肉等。這些都是業界常規的廣爲接受的大劑量使用的一些藥物。我看到北京仝小林教授一天之內，用了生地八百克，生石膏四百克，來治療流行性出血熱多臟器衰竭，西醫手段搶救療效不佳的患者。\u003Cstrong\u003E大劑量使用方藥是針對特定的病情，危急重症，特定的階段，急性發作的時候，往往可以遏制病勢，控制病情，迅速起效，但是要中病即減，按照原來劑量幾分之一的比例，慢慢的中病即減即止，或改用丸藥來調理\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E對於重劑量使用的醫療問題，首先要\u003Cstrong\u003E保證用藥安全\u003C\u002Fstrong\u003E第一，所以在病情不是非常危急，經驗不是很充分很老道，對藥物方藥或者病證的理解不是很深刻，措施不是很有保障，比如解毒措施不是很有保障的時候，不能盲目的使用大劑量用藥。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fee364995d9fb43a6b106f2d6d10c6194\" img_width=\"640\" img_height=\"427\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E舉幾個例子說明一個\u003Cstrong\u003E藥物劑量不同，治療的病症適用的範圍有所差別\u003C\u002Fstrong\u003E。比如\u003Cstrong\u003E益母草\u003C\u002Fstrong\u003E調經活血，9-15克，利尿降壓30到40或50不見效，可以增加到六七十克，甚至到90到120克，這是朱良春國醫大師的經驗。\u003Cstrong\u003E細辛\u003C\u002Fstrong\u003E，都在講細辛不過錢，其實有劉沛然老中醫用細辛，用了一輩子，用到一百五六十克，治療風寒溼痹，或者心血管的某些病證，起碼都三十克以上，都比較安全，但是也有報道有些人出現問題的。還有像方藥中先生治療病毒性肝炎，用三十到六十克\u003Cstrong\u003E升麻\u003C\u002Fstrong\u003E來治療病毒性肝炎。而\u003Cstrong\u003E夏枯草\u003C\u002Fstrong\u003E治療甲狀腺瘤，往往都要三十克以上。我臨牀有在參考仝小林老師的經驗，用\u003Cstrong\u003E黃連\u003C\u002Fstrong\u003E來治療糖尿病，降血糖用到15-30克，他提出的理論叫酸苦制甘——烏梅的酸，黃連的苦來配合少量的乾薑，來防止黃連傷胃氣，來降血糖，有一定的療效。我本人在臨牀當中用\u003Cstrong\u003E生石膏\u003C\u002Fstrong\u003E、\u003Cstrong\u003E蘆根\u003C\u002Fstrong\u003E等來退高熱，陽明氣分大熱，這個往往用到六十克，甚至一百二十克。但是這個確實是陽明四大證，高熱，大渴，脈洪大，大汗出，這樣的一些病人，有是證，用是藥。我也有在中華醫藥上某些醫學雜誌上看到醫家重用\u003Cstrong\u003E赤芍\u003C\u002Fstrong\u003E治療急黃，重用到一百幾十克，甚至好像廣東一位醫生曾經一日用到四百克，來治療急黃起效。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E非常出名的治療鶴膝風的一個方子，是嶽美中先生用的四神煎，他用黃芪、遠志、石斛、牛膝，分別用到240克、90克、120克、90克，還要加金銀花來煎煮，這麼大的劑量來治療鶴膝風，取得非常迅捷的療效。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F0134458f5c154887834f530523895d69\" img_width=\"590\" img_height=\"385\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E前面談了很多都是在大劑量使用，其實我並不贊成所有的病都是大劑量使用。藥味過多，藥物相互制約，甚至會消弱療效。比如說有一些共存的成分，會影響溶出，產生的藥渣也會導致溶出率下降，浪費中藥材等等，有很多的弊端。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F3730e16925924ee38ed10984a8352e7a\" img_width=\"640\" img_height=\"28\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E五、個別方藥的藥物劑量體會\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E我曾經寫過一篇文章，《澤瀉湯辨治內耳眩暈症的配伍規律》。澤瀉湯大家都知道是金匱要略咳嗽病篇的一個方。我們現在往往用它來治療內耳眩暈症，美尼爾氏病的一個專用的處方。在金匱原文中說是“心下有支飲，其人苦冒眩，\u003Cstrong\u003E澤瀉湯\u003C\u002Fstrong\u003E主之”，用澤瀉五兩，白朮二兩配合，入脾腎二經，達到祛除痰濁水飲治標，又能夠健脾益腎來治本。高學山說“澤瀉利水而決之於溝渠，白朮培土而防之於堤岸”。澤瀉湯是\u003Cstrong\u003E治療痰濁上犯導致的支飲冒眩\u003C\u002Fstrong\u003E的一個常用的專方效方。我們把這個病的病機歸納爲水、氣、虛和逆這麼幾個字。而現代臨牀和實驗研究表明澤瀉湯有利水、擴張血管、降脂降壓等作用，還可以減輕豚鼠模型的內淋巴積水程度，改善由於內淋巴積水造成的聽力損害，改善耳蝸隔膜的膜通透性和調節血管紋細胞的分泌和吸收功能。這個方子我臨牀使用的時候，首先要注重它的劑量配比，原書當中說到它的比例是5:2。臨牀使用當中，\u003Cstrong\u003E一要看它的絕對劑量\u003C\u002Fstrong\u003E，整個方劑的劑量，\u003Cstrong\u003E第二個要看藥物間的比例關係\u003C\u002Fstrong\u003E，所以5:2這個劑量關係是一個非常重要的關鍵環節。我檢索了很多醫家的經驗，綜合一下，發現以下的規律：\u003C\u002Fp\u003E\u003Cul\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第一點\u003C\u002Fstrong\u003E是澤瀉的常用劑量往往在15-30之間，在澤瀉湯這個配方當中用量在15克以下的療效不顯著；\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第二點\u003C\u002Fstrong\u003E是重用澤瀉劑量，日用量達到60到80克，甚至有個別案例報道有一百幾十克的；\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第三點\u003C\u002Fstrong\u003E是澤瀉的用量是白朮的兩到三倍，5:2，也就是2.5倍；\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第四點\u003C\u002Fstrong\u003E是白朮的用量隨着澤瀉用量的增減而增減，澤瀉量大，白朮也跟着量大，總之要保持2.5倍左右比例。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第五點\u003C\u002Fstrong\u003E是白朮的劑量一般不超過30克，白朮劑量超過30克，可能會發生一些其他的變化。\u003C\u002Fli\u003E\u003Cli\u003E\u003Cstrong\u003E第六點\u003C\u002Fstrong\u003E是隨着病勢的輕重緩急增減藥物的劑量，病勢急重，劑量就大，病勢輕緩，劑量就小。一般發病初期大量投藥，奏效之後逐漸遞減藥量。\u003C\u002Fli\u003E\u003C\u002Ful\u003E\u003Cp\u003E劉渡舟教授用澤瀉24克，白朮12克，2:1的比例來治療冒眩醫案；黃煌教授給出的劑量比例澤瀉30-50克，白朮15-20克；安徽的張瓊林教授自擬的一個方叫葛根澤瀉湯，也是用澤瀉30克，炒白朮15克。還有報道重用澤瀉70克，白朮30克這樣的一些案例。在大劑量使用澤瀉的時候，短期大劑量使用30到60克一般沒有明顯的毒副作用，但是長期使用要注意，有可能影響肝腎功能。或者適當的配伍少量滋陰不礙邪的藥物，防止過度的通利，耗氣傷陰。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F7a00fcd4a0734ced8f4186438c2cc58e\" img_width=\"640\" img_height=\"471\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E大劑量使用澤瀉湯的舌體往往都比較胖大，舌邊有齒痕，有的甚至非常大，甚至張開口之後，舌頭佔滿口腔，舌苔看上去是水滑的或者白膩的，脈往往也沉弦或者弦滑等等。首先\u003Cstrong\u003E要有針對病證，要切證，然後再考慮到大劑量使用，不能盲目的大劑量使用\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E另外我在治療紅眼病的時候，自擬的一個叫三花三葉飲，有杭菊、野菊，密蒙花這三個花，還有桑葉、薄荷葉、竹葉再配一點甘草，成人六味藥各用3-5克，也就是二三十克的藥，小兒各1-2克，用來祛風明目，清熱解毒，治療紅眼病，療效非常好。但這個有它的用法，要輕煎，小火煎，煎的時間比較短，然後讓病人少量多次頻服，不能大量頓服，所以\u003Cstrong\u003E大小劑量使用藥物的時候，煎服方法也非常關鍵\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Ff87492dc0d9542d1b5861c5364236d8d\" img_width=\"489\" img_height=\"642\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E我的臨牀病人當中有很多小孩，氣管炎、肺炎、高燒這樣的。比如曾經有一個案例，小兒七月大，是普通感冒咳嗽，胃納欠佳，大便偏幹，舌淡苔薄白，脈浮而數，這整個的處方加起來也就不到二十克藥物，是考慮到要微煮輕煎，“病邪輕淺，尚在肺衛”，輕輕的疏散來宣降肺氣，所以我理解要“用藥輕靈，如飛花摘葉，如劍走輕靈”。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E相反也有使用重劑的，如一小兒一歲半，高燒將近40度半天，顏面紅赤，呼吸氣促，氣急鼻煽，舌紅口渴，口氣臭穢，尿黃便幹，脈浮滑數。單蘆根和生石膏各用了60克，魚腥草和白茅根各30克，其他配了一些解表和調理的藥物。煎煮之後小量頻服，病勢兇猛，陽明大熱，但是正氣尚盛，急宜頓挫病勢，所以用甘寒直折其熱，用藥重，峻藥輕投。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F2fe5a9ec579d45ad9fb9b396a5887ec8\" img_width=\"640\" img_height=\"307\" alt=\"方藥劑量漫談\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E所以不管是在危重的病，還是腫瘤科還是在小兒科，我們都可能會運用到重劑輕劑，“王道”與“霸道”這些方案，要酌情選用，恰如其分纔好。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E我曾經在2005年峨眉山腳下見到一個民間的土醫生，他治療一個牙疼的病人，只開了一劑藥，我記得是茜草15克，開喉劍10克，地苦膽10克，海金沙3克，瞿麥6克，菊花1克，甘草2克，就這麼一副藥加起來大概就是三四十克的藥物，來治療比較嚴重的牙疼，一劑就能解決問題，而且用的藥量也比較輕，這也是輕劑解決問題的民間處方。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E\u003Cem\u003E1\u003C\u002Fem\u003E\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E關於重劑和輕劑，我曾和一個民間老中醫有過交流。他舉了一個例子，你用的方藥着力點是在牽牛鼻子還是在拽牛角，是使用巧勁還是用蠻力，是用繡花針還是大鐵錘。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E所以同一味藥物它的劑量不同，它的藥效不同，整個處方全方加起來的劑量大小有差異或者差距比較大，療效肯定也差異非常大，唐容川說，“藥隨着病用，病變則藥變，分量亦變，此之謂加減變通”。《素問·五常政大論》中說“耐毒者厚藥，不勝毒者以薄藥”。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E\u003Cem\u003E2\u003C\u002Fem\u003E\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E關我個人體會很多中藥，就某一個藥物觀察，劑量逐漸加大可能會呈現一定的量效關係，劑量增加，療效增加，然後到了一定量的時候它的療效就不再增加，儘管你在繼續增加劑量，療效不再增強，甚至可能出現一些新的藥效反應，或者出現了反轉效應，相反的效應。曾經有報導，用鎖陽給動物灌胃，治療腎陽虛的動物模型，通過治療一段時間後腎陽虛有緩解，但繼續治療反而更加陽虛。所以可能會達到一定劑量範圍後，出現反轉效應，甚至出現毒性效應。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E\u003Cem\u003E3\u003C\u002Fem\u003E\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E有些藥物發揮作用可能是通過某些中間環節，而不是中藥本身進行轉化，所以往往是對中藥的效應進一步轉化，也就是中藥引起的作用又在體內引起了二次三次或者多次的連鎖反應，那麼由最後一次作用表現爲臨牀的療效。發揮這種轉化、中介作用，一定會和人身臟腑的正氣和功能有關。所以這種中介調理是一種更爲深刻的機制和規律，用藥物的作用來調動發揮機體的自主調理機制進行自我調理，是中藥方劑原理更深刻的精華。所以我們在重視藥物直接作用的同時，一定應該要考慮到在當代治療學發展，越來越強調調動和發揮機體自愈機制，是治療學的第一原理，所以中藥方劑有一個非常大的優勢。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E以上囉裏囉嗦談了一些相關方藥劑量的一些問題，所以實際上是漫談或者瑣談。有不對的地方請大家多多指正，謝謝大家！\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E翻譯：吳金聯 周蘭\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E編輯：朱麗莉\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E校對：王春穎、蘇雪貞、蔡果宏\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E聲明\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E本文章來源於陳學習老師2015年6月25日在腫瘤陽光論壇的講課，由“中醫家”委託中醫志願者整理爲文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平臺發佈內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E歡迎投稿：[email protected]\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E搜索“中醫家\"關注微信公衆號獲取更多中醫資料。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E推薦下載：全新中醫家APP，五十萬中醫人專屬軟件，只專注中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http:\u002F\u002Fwww.zhongyijia.com.cn\u002Fdown\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E"'.slice(6, -6), groupId: '6712691085824492036