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萬先生於2017年6月份投保了一份重疾險，2018年12月，萬先生在上海胸科醫院被確診爲肺癌，便向保險公司申請理賠。保險公司經調查發現，萬先生在2016年3月的一份體檢彩超報告顯示患有甲狀腺結節，且在投保時並未告知該情況，因此，保險公司以“未如實告知”爲由作出拒賠決定。

被拒賠後，萬先生覺得不解和委屈，在投保前，業務員根本就沒有詢問他有沒有甲狀腺結節這個問題，自己也沒有看到書面的健康告知相關內容，是業務員替自己全部勾選的“否”，就讓萬先生在電子投保申請書上簽字承保了。何況當初體檢時醫生交代無大礙，自己也一直沒當回事，自己不存在隱瞞，自己在投保時都是按照業務員的要求來的，怎麼會存在“未如實告知”？，

事實上，在健康險、壽險等險種理賠案例中，類似萬先生的情況並非個例，今天我們就來說說因業務員未詢問造成的“未如實告知”是否能夠作爲拒賠理由？

1. 如實告知並非主動告知

如實告知，其實是投保人的一項法定義務，要求投保人在投保時如實告知被保險人的風險情況，目的是使保險公司做出正確的承保結論。

理賠幫法律顧問陳禹彥律師說：如實告知並非主動告知，業務員沒有問萬先生有沒有甲狀腺病史，並直接替他全部勾選“否”，萬先生沒有必要主動告知。

陳律師說，根據《保險法》第十六條約定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

如果業務員沒問到，投保人也沒必要主動告知。舉個例子，如果保險公司對過往兩年內住院情況提出詢問，那我們如實告知兩年內實際住院情況即可，對兩年之前的住院無需主動告知。

投保書如無書面格式的健康告知條款，投保人對保險業務員提出的相關健康問題如實進行了口頭告知的，應視爲履行了如實告知義務，保險公司應依照保險合同約定履行保險賠付責任，不能單方解除保險合同。

保險法對保險人也約定了法定義務，需要將格式文件（包括投保單、健康問卷、合同條款）等向投保人陳述、解釋清楚，以便投保人準確理解自身權利與法定義務。

2.“未如實告知”會造成什麼後果？

按照保險法的約定，根據未如實告知的性質及影響程度，通常會產生以下兩項或三項後果：

①　不保！如果未告知項足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險公司有權解除保險合同。

②　不賠！對於合同解除前發生的保險事故，保險公司不承擔賠償或者給付保險金的責任；

③　不退！ 投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

3. 未如實告知≠合理拒賠

在實際業務開展中，保險公司會委託代理人（俗稱“業務員”）作爲說明義務的實際履行主體。因各種原因不排除個別業務員在投保時存在“誤導”、“誘導”消費者的現象，甚至“放水”，致使一些不符合健康告知的業務被承保。

實際投保過程中，一般會存在兩種場景：

一種是業務員指導投保人自行完成投保過程

所有投保過程的操作、簽字確認環節均由投保人自行完成，業務員主要是從旁指導。這種情況下，投保人需要對自己所簽字確認的事項承擔法律責任。

如果是因爲自身疏忽未如實填寫健康告知，那造成拒賠的主要責任還是在於投保人本人。如果已經告知業務人員被保險人有病症，但是業務人員未告知保險公司的或者要求投保人不填寫的，保險公司不能以此理由拒賠。

另一種是業務員代爲操作投保過程

因爲業務員未對健康問卷進行詢問或者詢問不仔細，造成投保人未履行如實告知義務。這種情況下，保險公司是不得以此理由拒賠的。

回到上述萬先生的案例，如果屬於上述第二種場景，保險公司是不得拒賠的。如果保險公司堅持拒賠，萬先生可以通過訴訟方式來維護自身權益。

但是，如果萬先生要去訴訟索賠，那麼，他需要提供證據證明，當初業務員並未盡到詢問義務，及代爲勾選健康告知事項，例如證明是業務員代投保、投保時未盡到詢問義務的錄音、簽名字跡是由業務員代簽名等等。

4.如何避免類似糾紛？

首先，在投保過程中我們需要監督保險公司踐行監管對銷售行爲可回溯的要求，主動要求保險公司進行錄音錄像，確保投保行爲可回溯。

保監會2017年下發《保險銷售行爲可回溯管理暫行辦法》，對保險銷售行爲做出進一步規範：《辦法》第二條約定，保險公司、保險中介機構需要通過錄音錄像等技術手段採集視聽資料、電子數據的方式，記錄和保存保險銷售過程關鍵環節，實現銷售行爲可回放、重要信息可查詢、問題責任可確認。

《辦法》第七條約定，在實施現場同步錄音錄像過程中，錄製內容至少包含以下銷售過程關鍵環節：

（一）保險銷售從業人員出示有效身份證明；

（二）保險銷售從業人員出示投保提示書、產品條款和免除保險人責任條款的書面說明；

（三）保險銷售從業人員向投保人履行明確說明義務，告知投保人所購買產品爲保險產品，以及承保保險機構名稱、保險責任、繳費方式、繳費金額、繳費期間、保險期間和猶豫期後退保損失風險等。

保險銷售從業人員銷售人身保險新型產品，應說明保單利益的不確定性；銷售健康保險產品，應說明保險合同觀察期的起算時間及對投保人權益的影響、合同指定醫療機構、續保條件和醫療費用補償原則等。

（四）投保人對保險銷售從業人員的說明告知內容作出明確肯定答覆。

（五）投保人簽署投保單、投保提示書、免除保險人責任條款的書面說明等相關文件。

如果與保險公司產生糾紛，保險公司有義務將投保的場景還原，以判斷誰有過錯，如果保險公司無法舉證，將面臨違規被處罰的局面。

《辦法》的出臺實施，必將減少銷售環節的不規範現象，以及減少由此引發的理賠糾紛。

其次，也是最關鍵的，就是認真回覆保險公司健康問卷中的問題，有問必答，如實作答。如果投保當時存在未正確告知，也不用擔心，可以採取補充告知的形式，對投保當時問詢的問題未告知或者告知有偏差的，進一步補充說明。

補充告知後，保險公司會重新覈定風險情況，確認是標體承保、加費除外還是拒保。雖然有加費甚至不保的風險，但與事後拒賠相比，還是能夠讓人接受的，大不了再去看看其他保險公司的產品。

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