肺癌的发病率占所有恶性肿瘤的第一位，而脑转移发生率也不甘落后。在所有肺癌患者的病程中，凶险的脑转移有着60%的发生率。脑转移为何如此猖狂？由于肺癌细胞进入静脉血管后经肺静脉回流到心脏然后进入主动脉，来自肺部的癌细胞可以不经过肺毛细血管网的过滤作用，直接通过主动脉最早的几个分支由颈动脉和椎动脉转移到大脑和小脑的位置。相比来讲，消化道的癌症，进入静脉血管后会先经过门静脉进入肝脏，所以容易肝转移；其他器官的肿瘤细胞进入回流静脉后经过心脏会先进入肺动脉，容易被肺部毛细血管网过滤截留，所以很容易出现肺转移。这好比开通了快捷通道，所以肺癌脑转移的几率比其他癌种要大一些。

肺癌脑转移并非“山穷水尽”，如今的肺癌脑转移已经进入精准治疗时代。肺癌脑转移的治疗方式包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及多种治疗方式的联合。美中嘉和国际多学科会诊专家指出，必须根据个体差异进行个性化治疗，综合考量患者的肺癌类型、身体状况、年龄、脑部之外的癌的存在/控制情况、脑转移灶的数量等因素，整体评估、因人制宜地定制方案。63岁的王先生，近期发现肺腺癌多发脑转移，我们的专家团将会为其定制怎样的个性化精准治疗方案，一起来了解。

傅深教授带领中外多学科会诊专家讨论

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病例

诊断

右肺癌术后1年半，发现多发脑转移2周余。

病情介绍

患者，男性，61岁。

2017.12.23体检发现右上肺占位，CT：右肺上叶癌可能，气管及上腔静脉见肿大淋巴结。脑MRI未见转移。PET-CT：右肺上叶后段代谢增高，软组织肿块，考虑周围型肺癌。纵膈4R、5区及右肺门10R区代谢稍高和增高淋巴结，考虑炎性改变。

2017.12.27行胸腔镜右上肺癌根治术，术后病理：右上肺叶及肿物（肿块大小3.7*2.7*2.7，紧邻肺膜，边界不清，局部侵犯细支气管。）腺癌，大部分腺泡型，部分乳头，小灶呈实体型。局部癌组织考虑累及脏层胸膜表面，支气管切缘阴性。支气管旁淋巴结见转移2/2，第2组淋巴结见转移2/4，3A组淋巴结0/2，第4组淋巴结1/2，第7/8/9组淋巴结均阴性0/2，0/1，0/1。

2018.1.5行基因检测：EGFR 19exon 突变。术后分期：pT2aN2M0，术后于2018.1-3行培美曲塞+顺铂化疗4周期（末次18.3.23）。2018.4.16-2018.5.22行辅助放疗，纵膈野，rapid arc技术，6MV-X线，DT50Gy/25frs。此后定期随访。2018.6复查ECT、头部MRI平扫、胸部CT平扫，未见肿瘤复发转移。此后每隔3个月随访复查。2019.6.3复查肿瘤标志物：CEA正常。胸部、上腹部增强CT：较前未见明确变化。头部MRI平扫+增强提示：左侧枕叶、颞叶及小脑蚓部强化结节灶，考虑转移可能性大。垂体柄局部呈结节增粗，明显强化，建议进一步检查。脑白质高信号（Fazekas 1级），较前相仿。左侧颞底部蛛网膜囊肿可能性大。患者目前无特殊不适。已在外院开始口服奥西替尼治疗2周。

颅脑核磁共振MRI图，红色部分为脑转移灶

讨论时刻

讨论1：

是否继续靶向治疗？

提到脑转移，不得不面对血脑屏障的问题。我们可以简单地理解为它是一个栅栏，把脑组织和血液“分隔”开。这本身是保护脑组织免受血液中有害物质的伤害，是对人体有益的。但正是这个屏障，让很多药物只能“望屏兴叹”，无法在脑组织达到足够的血药浓度，治疗效果自然得不到保障。所以治疗中，最好选择能够突破血脑屏障的药物。

血脑屏障图示

该患者通过基因检测，发现其为EGFR 19exon 突变肺癌。目前开展的试验一致表明，TKI药物不仅提高了应答率（RP）和无进展生存率（PFS），而且严重毒性事件的发生率也更低。基于这些研究结果，美国NCCN指出，对于晚期复发性或转移性非小细胞肺癌并且存在EGFR敏感突变的患者，建议将EGFR抑制剂作为初始治疗。而第3代TKI颅内药物浓度高，能够突破血脑屏障，可继续口服治疗。因靶向药一旦能有效入脑，对病灶会起到很好的控制作用，病人可高质量长期存活，这是其他治疗方法无法比拟的。所以化疗、放疗、免疫治疗目前情况下暂不考虑。

中外多学科会诊专家现场讨论，达成共识

2、讨论：如果靶向治疗无法

控制颅内进展，可否选择放疗？

每1-2月复查头部MRI增强，如颅内进展，转移灶增多，再考虑放疗。放疗以立体定向放疗优选（直线加速器），质子、重离子较加速器无明显优势，如选择伽马刀，建议选择质控较好的大型三甲医院。

放疗过程中的患者摆位

讨论3：是否选择免疫治疗？

当穷尽其他手段无法控制肺癌脑转移时，也可考虑手术标本的PD-L1的检测。目前，多种PD-1药物在国内批准上市，为肺癌，特别是非小细胞肺癌的治疗开启了一条新的途径。但该患者是否适合用PD-L1，还需看三项指标，即PD-L1表达（细胞程序性死亡配体1）、TMB（肿瘤突变负荷）、MSI（微卫星不稳定性）。

讨论4：可通过哪些检查监测病情进展？

如经济条件允许，建议每年1-2次的PET-MRI或PET-CT的检查。PET-MRI或PET-CT在肺癌诊断和分期、疗效观察、治疗决策的影响及放疗计划的制订中优于传统检查。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

继续口服靶向药物，化疗、放疗、免疫治疗目前情况下暂不考虑。

如颅内进展，再考虑立体定向放疗；如选择伽马刀，建议质控较好三甲医院。

考虑手术标本的PD-L1的检测，预测免疫治疗疗效。

每年1-2次的PET-MRI或PET-CT的检查。

肺癌患者出现脑转移是一个棘手的问题，它不同于骨转移，如果不及时处理，随时可威胁到患者生命。及早诊断，有效控制，显得尤为重要。

抗癌路上，你我同行。希望这位患者能够战胜病魔！

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

傅 深

首席放疗官

上海专家组：

李成州 影像科主任

张小建 放疗科主任

程红岩 影像科主任

Jan Nyrop 肿瘤内科主任

朴京虎 放疗科主任

广州专家组：

Matthew Callister 放疗科主任

首席医疗官

袁太泽 放疗科主任

新加坡专家组：

Ong Kong Wee 肿瘤外科主任

Daniel Tan Yat Harn 放疗科主任

Ooi Wei Seong 肿瘤内科主任

Prof Seow-Cheon 肛肠外科主任

Jonathan The 放疗科主任

David Tan 放疗科主任

美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊（简称MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。

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