肺癌的發病率佔所有惡性腫瘤的第一位，而腦轉移發生率也不甘落後。在所有肺癌患者的病程中，兇險的腦轉移有着60%的發生率。腦轉移爲何如此猖狂？由於肺癌細胞進入靜脈血管後經肺靜脈迴流到心臟然後進入主動脈，來自肺部的癌細胞可以不經過肺毛細血管網的過濾作用，直接通過主動脈最早的幾個分支由頸動脈和椎動脈轉移到大腦和小腦的位置。相比來講，消化道的癌症，進入靜脈血管後會先經過門靜脈進入肝臟，所以容易肝轉移；其他器官的腫瘤細胞進入迴流靜脈後經過心臟會先進入肺動脈，容易被肺部毛細血管網過濾截留，所以很容易出現肺轉移。這好比開通了快捷通道，所以肺癌腦轉移的幾率比其他癌種要大一些。

肺癌腦轉移並非“山窮水盡”，如今的肺癌腦轉移已經進入精準治療時代。肺癌腦轉移的治療方式包括手術切除、放療、化療、靶向治療、免疫治療以及多種治療方式的聯合。美中嘉和國際多學科會診專家指出，必須根據個體差異進行個性化治療，綜合考量患者的肺癌類型、身體狀況、年齡、腦部之外的癌的存在/控制情況、腦轉移竈的數量等因素，整體評估、因人制宜地定製方案。63歲的王先生，近期發現肺腺癌多發腦轉移，我們的專家團將會爲其定製怎樣的個性化精準治療方案，一起來了解。

傅深教授帶領中外多學科會診專家討論

會診紀實

國際多學科會診，爲患者制定“一人一方案”，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。

會診開始，與會專家全面、完整地瞭解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啓了此次的多學科會診。

患者病例

診斷

右肺癌術後1年半，發現多發腦轉移2周餘。

病情介紹

患者，男性，61歲。

2017.12.23體檢發現右上肺佔位，CT：右肺上葉癌可能，氣管及上腔靜脈見腫大淋巴結。腦MRI未見轉移。PET-CT：右肺上葉後段代謝增高，軟組織腫塊，考慮周圍型肺癌。縱膈4R、5區及右肺門10R區代謝稍高和增高淋巴結，考慮炎性改變。

2017.12.27行胸腔鏡右上肺癌根治術，術後病理：右上肺葉及腫物（腫塊大小3.7*2.7*2.7，緊鄰肺膜，邊界不清，局部侵犯細支氣管。）腺癌，大部分腺泡型，部分乳頭，小竈呈實體型。局部癌組織考慮累及髒層胸膜表面，支氣管切緣陰性。支氣管旁淋巴結見轉移2/2，第2組淋巴結見轉移2/4，3A組淋巴結0/2，第4組淋巴結1/2，第7/8/9組淋巴結均陰性0/2，0/1，0/1。

2018.1.5行基因檢測：EGFR 19exon 突變。術後分期：pT2aN2M0，術後於2018.1-3行培美曲塞+順鉑化療4週期（末次18.3.23）。2018.4.16-2018.5.22行輔助放療，縱膈野，rapid arc技術，6MV-X線，DT50Gy/25frs。此後定期隨訪。2018.6複查ECT、頭部MRI平掃、胸部CT平掃，未見腫瘤復發轉移。此後每隔3個月隨訪複查。2019.6.3複查腫瘤標誌物：CEA正常。胸部、上腹部增強CT：較前未見明確變化。頭部MRI平掃+增強提示：左側枕葉、顳葉及小腦蚓部強化結節竈，考慮轉移可能性大。垂體柄局部呈結節增粗，明顯強化，建議進一步檢查。腦白質高信號（Fazekas 1級），較前相仿。左側顳底部蛛網膜囊腫可能性大。患者目前無特殊不適。已在外院開始口服奧西替尼治療2周。

顱腦核磁共振MRI圖，紅色部分爲腦轉移竈

討論時刻

討論1：

是否繼續靶向治療？

提到腦轉移，不得不面對血腦屏障的問題。我們可以簡單地理解爲它是一個柵欄，把腦組織和血液“分隔”開。這本身是保護腦組織免受血液中有害物質的傷害，是對人體有益的。但正是這個屏障，讓很多藥物只能“望屏興嘆”，無法在腦組織達到足夠的血藥濃度，治療效果自然得不到保障。所以治療中，最好選擇能夠突破血腦屏障的藥物。

血腦屏障圖示

該患者通過基因檢測，發現其爲EGFR 19exon 突變肺癌。目前開展的試驗一致表明，TKI藥物不僅提高了應答率（RP）和無進展生存率（PFS），而且嚴重毒性事件的發生率也更低。基於這些研究結果，美國NCCN指出，對於晚期複發性或轉移性非小細胞肺癌並且存在EGFR敏感突變的患者，建議將EGFR抑制劑作爲初始治療。而第3代TKI顱內藥物濃度高，能夠突破血腦屏障，可繼續口服治療。因靶向藥一旦能有效入腦，對病竈會起到很好的控制作用，病人可高質量長期存活，這是其他治療方法無法比擬的。所以化療、放療、免疫治療目前情況下暫不考慮。

中外多學科會診專家現場討論，達成共識

2、討論：如果靶向治療無法

控制顱內進展，可否選擇放療？

每1-2月複查頭部MRI增強，如顱內進展，轉移竈增多，再考慮放療。放療以立體定向放療優選（直線加速器），質子、重離子較加速器無明顯優勢，如選擇伽馬刀，建議選擇質控較好的大型三甲醫院。

放療過程中的患者擺位

討論3：是否選擇免疫治療？

當窮盡其他手段無法控制肺癌腦轉移時，也可考慮手術標本的PD-L1的檢測。目前，多種PD-1藥物在國內批准上市，爲肺癌，特別是非小細胞肺癌的治療開啓了一條新的途徑。但該患者是否適合用PD-L1，還需看三項指標，即PD-L1表達（細胞程序性死亡配體1）、TMB（腫瘤突變負荷）、MSI（微衛星不穩定性）。

討論4：可通過哪些檢查監測病情進展？

如經濟條件允許，建議每年1-2次的PET-MRI或PET-CT的檢查。PET-MRI或PET-CT在肺癌診斷和分期、療效觀察、治療決策的影響及放療計劃的制訂中優於傳統檢查。

會診結論

經過詳細討論，會診專家給出如下意見：

繼續口服靶向藥物，化療、放療、免疫治療目前情況下暫不考慮。

如顱內進展，再考慮立體定向放療；如選擇伽馬刀，建議質控較好三甲醫院。

考慮手術標本的PD-L1的檢測，預測免疫治療療效。

每年1-2次的PET-MRI或PET-CT的檢查。

肺癌患者出現腦轉移是一個棘手的問題，它不同於骨轉移，如果不及時處理，隨時可威脅到患者生命。及早診斷，有效控制，顯得尤爲重要。

抗癌路上，你我同行。希望這位患者能夠戰勝病魔！

美中嘉和國際多學科會診專家團隊

傅 深

首席放療官

上海專家組：

李成州 影像科主任

張小建 放療科主任

程紅巖 影像科主任

Jan Nyrop 腫瘤內科主任

樸京虎 放療科主任

廣州專家組：

Matthew Callister 放療科主任

首席醫療官

袁太澤 放療科主任

新加坡專家組：

Ong Kong Wee 腫瘤外科主任

Daniel Tan Yat Harn 放療科主任

Ooi Wei Seong 腫瘤內科主任

Prof Seow-Cheon 肛腸外科主任

Jonathan The 放療科主任

David Tan 放療科主任

美中嘉和國際多學科會診

多學科會診（簡稱MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多個學科的專家通過討論，共同爲患者制定個性化診療方案的一種方法，尤其適用於腫瘤等複雜疾病的診療。是美國腫瘤專科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡導並推廣，對提高患者治療效果行之有效的診療方式。

美中嘉和國際多學科會診集合了上海美中嘉和腫瘤門診部、新加坡泰和國際醫院、美國MD安德森癌症中心等的專家資源，致力於爲腫瘤患者提供專業、嚴謹、高質量的個性化診療方案。

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