"\u003Cdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E講者簡介\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp3.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002F0ef6866dd52840ed99da80d7c6dd628d\" img_width=\"445\" img_height=\"380\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E沈劍剛\u003C\u002Fstrong\u003E，香港大學中醫藥學院教授，副院長（科研），研究生管理委員會主席、香港醫院管理局中醫藥科研發展委員會成員，香港中醫藥管理委員會中藥組成員。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E1984年獲得湖南中醫學院學士學位，1990年中山醫科大學中西醫結合碩士學位， 1998年中國科學院生物物理研究所博士學位， 先後在第一軍醫大學、美國哈佛大學醫學院、達茨茅斯大學醫學院、新墨西哥大學健康科學中心、香港中文大學、香港大學從事中醫、中西醫結合的臨牀、教學和科研工作達30年，運用多學科技術和方法開展心腦血管病的基礎與臨牀和中醫藥防治研究。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E現爲美國及中國12所大學的客座教授，多個國際學術團體成員，多個國際醫學雜誌編委，作爲項目負責人承擔中國、美國和香港42餘項研究基金課題，總金額達到1200萬，獲得中國及國際多項研究成果獎，發表論文142餘篇，其中SCI論文90篇，總影響因子270.358，平均影響因子3.072， 最高影響因子11.444 ,單篇大於10論文4篇，出版專著13部，其中國際醫學專著7部，獲國際專利2項。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe184d4302b0b44ac8aac6cd19cc914cf\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E顏大夫推薦\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E代謝綜合徵可以說是一個時代病，包括高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥等一系列症候羣。從中醫的角度看，這是一個氣血精津液代謝障礙而產生的痰溼、瘀血等病理性變化。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E本文沈劍剛老師不着其相，更從中看到痰瘀阻滯背後的原因爲氣機升降失常，故臨證擅用溫膽湯、補中益氣湯、鎮眩湯等方調理中焦氣機復其升清降濁之常。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E文中“歷代中醫對消渴的認識”考究尤爲詳細，薦以諸君一讀。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E錄音原文翻譯\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E各位中醫界的朋友，大家晚上好。很感謝吳老師給我這次機會，跟大家分享我個人關於中醫藥治療代謝綜合徵的一些粗淺體會，供大家參考。我們先從病例談起。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E一、醫案舉隅\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E病例一：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E林先生，40歲，有家族性糖尿病史，倦怠乏力，眼睛飛蚊症一年餘，發現空腹血糖升高一月餘。長期工作壓力大，一年多以來出現疲勞，倦怠乏力，精神很容易緊張，視物不清，眼前現黑點，隨着眼球轉動而移動，胸悶，口乾，但是不想喝水，舌暗紅，舌苔薄黃膩，脈弦細。查空腹血糖水平爲11.2mmol\u002FL, 餐後血糖爲14.5mmol\u002FL。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E中醫診斷：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E消渴證，肝腎陰虛爲本，痰瘀化熱爲標，宜標本同治。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E治療：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E以清化痰濁、兼以補益肝腎，以黃連溫膽湯合杞菊地黃丸加減。未接受任何西藥治療，囑進行生活方式和飲食調節。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E處方：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E黃連10g 全瓜蔞15g 法半夏12g 竹茹12g 土茯苓15g 廣陳皮10g 枳殼10g 太子參15g 丹蔘30g 川芎10g 當歸10g 生地黃15g 枸杞子15g 白菊花10g 山萸肉15g 澤瀉10g 黃精30g 決明子10g 遠志10g 甘草6g\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E隨症加減治療四月餘，相關症狀消失，血糖控制在6.5mmol\u002FL左右。停藥一年後複查，血糖正常。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E這是09年的病例，他在整個就診過程中沒有喫過一粒西藥，是個典型的病例。\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp9.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Ff1152562fdeb47e0b712c6026b28c778\" img_width=\"483\" img_height=\"291\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cp\u003E這個病人他每天做六次血糖監測，包括空腹血糖和餐後血糖。如上圖，上下波動的是餐後血糖，黑點集中部分是空腹血糖，可以看出來血糖是非常高的。他在我這經過四個月的治療以後，血糖控制在6-6.5mmol\u002FL左右。之後我讓他停服中藥，加強運動，一年後來複查，血糖已經恢復正常，各項都正常。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E黃連溫膽湯是寒溫並用的方子。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主要是由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、姜、棗組成，我們把姜、棗給去掉了。原方是用於膽胃不和，痰熱內擾的證型，理氣化痰、清膽和胃，加上黃連有清胃熱、清熱除煩的功效。此方我臨牀應用非常廣泛，除糖尿病以外，還有用於高血壓、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、腹型肥胖以及中風等的治療。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E此方一個代表性作用就是調中焦氣機升降，中焦是氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，水精四布，五經並行，精氣能夠輸布全身四肢百骸。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E病例二：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E趙某某，男，54歲。2012-5-25首診：頭痛頭暈反覆發作半年，右半身間隙性麻痹3個月。有高血壓病史5年，於3-6日發作性右下肢失去知覺數分鐘，在**醫院行MRI檢查，提示左腦枕葉3.7x1.7cm 出血竈，左基底神經節和左側放射冠2.1x1.3cm亞急性梗塞，血生化檢查指標基本正常，住院一週後出院。現服用西Paradax，atorvastatin（阿託伐他汀）。仍自覺右半身間隙性麻痹，頭暈，右側頭痛，睡眠可，飲食正常，夜尿2-3次，大便正常，查血壓140\u002F80 mmHg，舌暗紅，苔薄黃，微膩。脈弦滑。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E中醫診斷：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E中風。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E證型：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E痰瘀化熱，灼傷血絡。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E治則：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E清熱化痰，養血止血。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E處方：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E溫膽湯加減\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E竹茹10g 法半夏15g 蒼朮15g 白朮18g 白芍20g 太子參15g 土茯苓15g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 葛根30g 天麻12g 川牛膝20g 白茅根15g 仙鶴草20g 生何首烏15g 伸筋草15g 炙甘草6g\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E服法：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E內服7天，每天2次。 \u003C\u002Fp\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe184d4302b0b44ac8aac6cd19cc914cf\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cbr\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2012-6-5 二診：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E服上方後，諸症減輕，仍偶發頭暈，頭重昏沉，飲食睡眠二便正常。查血壓BP:124\u002F76mmHg。舌暗紅，苔薄黃，滑膩。脈弦滑。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E中醫診斷：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E中風。證型：痰溼內阻，清陽不升，濁陰不降。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E治法：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E守上方，去白芍、仙鶴草、白茅根，加澤瀉、薏苡仁、山藥、豬苓、膽南星、雞血藤。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E處方：\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E竹茹15g 法半夏15g 蒼朮20g 白朮18g太子參15g 土茯苓20g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 葛根30g 天麻12g 川牛膝20g 澤瀉10g苡仁 20g 山藥20g 豬苓10g 膽南星10g 雞血藤15g何首烏15g 伸筋草15g\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E服法: \u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E內服14天，每天2次 \u003C\u002Fp\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe184d4302b0b44ac8aac6cd19cc914cf\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cbr\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2012-7-27: \u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E諸症改善。BP: 123\u002F71 mmHg，舌暗紅，中間有裂縫，苔薄黃微滑。脈弦滑。證同前，原方繼服14劑 。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E處方:\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E竹茹15g 法半夏15g 蒼朮18g 白朮20g 太子參15g 土茯苓20g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 天麻12g 川牛膝10g 澤瀉10g 薏苡仁20g 山藥20g 豬苓10g 膽南星10g 雞血藤15g 黃芪15g 菊花15g 薄荷6g 益智仁15g 制遠志10g\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E服法: \u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E內服14天，每天2次\u003C\u002Fp\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe184d4302b0b44ac8aac6cd19cc914cf\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cbr\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2012-8-22: \u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E諸症改善。BP: 116\u002F71 mmHg。舌暗紅，中間有裂縫，苔薄黃微滑。脈弦滑。證同前，原方繼服21劑 。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cbr\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cdiv class=\"pgc-img\"\u003E\u003Cimg src=\"http:\u002F\u002Fp1.pstatp.com\u002Flarge\u002Fpgc-image\u002Fe184d4302b0b44ac8aac6cd19cc914cf\" img_width=\"1\" img_height=\"1\" alt=\"沈劍剛-氣機升降與代謝綜合徵\" inline=\"0\"\u003E\u003Cp class=\"pgc-img-caption\"\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fdiv\u003E\u003Cblockquote\u003E\u003Cbr\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2012-8-31:\u003C\u002Fstrong\u003E \u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E諸症改善，無頭暈頭疼，無肢體活動障礙和感覺異常，複查MRI出血病竈已吸收，各項生化檢查正常。BP: 115\u002F65 mmHg，舌暗紅，苔薄黃微滑。脈弦細滑。病證已大致痊癒，唯溼熱未全清，以上方白朮改30g，澤瀉改15g，加強健脾利溼之功。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E處方:\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E黃芪15g 法半夏15g 白朮30g 澤瀉15g 鉤藤10g 苡仁30g 天麻12g 薄荷6g 山藥20g 豬苓15g 蒼朮18g 益智仁15g 太子參15g 土茯苓20g 竹茹15g 川牛膝10g 雞血藤15g 石菖蒲15g 膽南星10g 制遠志10g 麩炒枳殼10g\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E服法:\u003C\u002Fstrong\u003E \u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E內服14天，每天2次\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E這個病人是出血性中風併發高血壓，當時辨證爲痰瘀化熱，灼傷血絡，還是以溫膽湯加減。清熱化溼以外，還加上走四肢、昇陽氣的葛根、何首烏、雞血藤、伸筋草、仙鶴草，再加上天麻、鉤藤平肝潛陽，重用川牛膝以降，再加上菖蒲和膽南星豁痰開竅，共起到清利溼熱、平肝潛陽、養血活絡的功效。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E治療的臨牀療效非常好，他很規律地治療了幾個月的時間，中間有反覆，我把整個的自然治療過程提供給大家參考。大家看到一個很重要的特點，除了血腫的吸收以外，他的血壓也很自然的隨之降下來了。這提供了很重要的啓示，過去我們很多認爲高血壓是肝陽上亢，或肝腎陰虛，治療時往往是滋補肝腎、平肝潛陽。臨牀效果往往不好，因爲我們對高血壓病機的認識還是有侷限性。經過大量的臨牀實踐觀察看來，其實\u003Cstrong\u003E中焦氣機的阻滯，引起清陽不升，濁陰不能下降，是造成血壓升高的原因之一\u003C\u002Fstrong\u003E。所以我們在臨證時就可以用很多升清陽的藥，比如用升麻、桂枝、麻黃來通陽氣，再加上牛膝、延胡索、川芎以及如旋復花這些藥物來調其升降，升降同用，是一個很重要的指徵。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E對於這個病例，其實它的核心病機是溼阻氣機，引起氣機升降的失常，以致清陽不升，濁陰不降，所以用溫膽湯清利溼熱，通達氣機，使清氣得升，濁氣得降，因而氣血調和。由於溼性黏滯，纏綿不愈，所以在治療過程守方也是一個非常關鍵的治療策略。在臨證時碰到類似的病例非常多，調理中焦氣機是非常重要的策略。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E再附帶講一下溫膽湯在治療代謝綜合徵裏出現的高血糖、高血脂、高血壓、中風等情況的相關配伍。氣機升降往往與瘀血、痰濁是相互關聯的，所以在用溫膽湯調理氣機時，經常用溫膽湯合五苓散、苓桂術甘湯、桂枝甘草湯、桃紅四物湯，起到相應的調氣、調血、調津液等協同作用，達到臨牀治療效果。\u003C\u002Fp\u003E\u003C\u002Fblockquote\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E二、氣機升降與代謝綜合徵\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E1\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E代謝綜合徵的病機\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E先用這兩個病例作爲開場白，這兩個病例的共同特點是都使用了溫膽湯。爲什麼都能用溫膽湯？我們就需要把溫膽湯與代謝綜合徵，與高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥等如何聯繫起來的，下面和大家分享我個人學習的一些體會。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E講氣機升降，自然要知道氣的運動形式。氣的運動形式包括升、降、沉、浮。氣和血有密切的關係，比如氣行則血行、氣滯則血瘀、氣能攝血。氣又是津液代謝及輸布的重要動力，所以說氣和津液、痰溼密切相關。津液、水溼以及血運的關聯性反應中間最重要的臟腑就是脾胃。脾胃是氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，這個含義並不是模糊的，可以直接體現在治療學的使用策略上面來。氣有多種的疾病形式，比如氣逆、氣鬱、氣滯、氣虛、氣陷等。而氣的變化又可以直接影響到痰溼、瘀血的形成，所以這些都是相互關聯的，這些相互關聯性就恰恰跟代謝綜合徵息息相關。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E代謝綜合徵是一種以肥胖，特別是中心性肥胖爲特徵的疾病。由於代謝減慢，增凝性的改變，合成很多的糖元，蓄積在體內，當調節能力下降到一定程度時就形成高血糖。同時由於飲食、情志，或者先天因素造成血管緊張素的增加，血管的收縮就會形成高血壓，還有高尿酸血癥這一系列的表現爲特徵的，這就是代謝綜合徵。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E代謝綜合徵是和很多疾病相關聯的疾病，是一整個症候羣，可以包括高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥。由於糖脂代謝的紊亂，葡萄糖的攝取、利用發生改變，特別是出現胰島素的抵抗，使胰腺分泌的胰島素不能夠發揮應有的生物學效應，來滿足周圍組織對糖的攝取和利用，使外周組織對胰島素的敏感性反應性下降，可以引起高血糖，胰島代謝紊亂，出現高胰島素血癥，所以出現胰島素抵抗。這樣一系列的西醫講的病變，其\u003Cstrong\u003E共同的病變機制是氣機的升降失常而相應所產生的痰瘀的阻滯\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E現代醫學已經認識到，代謝綜合徵由於形成廣泛性的微血管病變，可以出現多種併發症。比如皮膚的併發症，如癰疽、蜂窩組織炎；眼部的併發症，如飛蚊症；由於免疫力受影響，出現結核、繼發感染；末梢周圍神經病變，出現血栓性靜脈炎，引起壞疽；糖脂代謝的紊亂可以引起內臟的損害，如糖尿病引起的心臟的改變、腎臟的改變等。\u003Cstrong\u003E這樣一系列的病變最基本的源頭，從中醫來講，還是跟氣、血、津液的運行息息相關。\u003C\u002Fstrong\u003E發生這種病變的病人都有共同的特徵，往往過食肥甘厚味，少動，攝取多消耗少，營養過剩，就形成了高脂的類型。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E歷代中醫對消渴的認識\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E中醫對消渴證的認識是非常早的，但是遺憾的是，現在的教材還是存在很大的侷限性。教材講到的就是三多一少，疾病是陰虛爲本、燥熱爲標，病久陰損及陽，或者久病入絡，影響到血絡。它是以上、中、下三消來論治，治療以清熱生津，或者清瀉胃火，或者滋養腎陰的策略。這種類型實際上是相當於Ⅰ型糖尿病，我們今天所講的代謝綜合徵往往是Ⅱ型糖尿病，兩者還是有非常大的區別的。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E我過去承擔過糖尿病的一個研究課題，對糖尿病治療的一些材料做過分析，想研究降糖中藥是哪一些藥物，然後在中間找到一些相應的活性成分和治療靶點。我也系統地分析了歷代醫書消渴證用藥的情況，在這裏簡單跟大家分享一下。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E比如唐朝孫思邈的《千金方》消渴門中的52個方的藥物，前五位的中藥是天花粉（23個方），麥門冬（16個方），地黃（11個方），黃連（10個方），玉竹（5個方），黃芪（4個方）。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E清朝陳夢雷在《古今圖書集成醫部全錄》中治療消渴證有91個方，也是以天花粉（35個方）排第一，麥門冬（35個方），地黃（31個方），黃連（19個方），黃芪（19個方），葛根（13個方），山藥（11個方）。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E在近代有一位學者叫蔣國彥，曾經整理過歷代醫書一百多部中治療消渴證中藥的使用頻率，他列出了80種，其中最常用的藥物還是人蔘、葛根、玄蔘、地黃、栝樓、澤瀉、麥冬、黃連。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E另外北京醫院曾經也對古醫書中50種藥物的降糖效果做過研究，發現排在前面的是桑白皮、桑葚子、天花粉、五倍子、苦瓜、桑葉、當歸。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E我們當時也做了一個研究，根據當代的中成藥，收集了有40多種中成藥能夠治療肥胖、糖尿病及其併發症的，排第一位的是黃芪（28個方），丹蔘（22個方），生地（13個方），山藥（10個方），益母草（9個方），熟地（9個方），山茱萸（9個方）,枸杞子（9個方），當歸（9個方），麥冬（8個方），川芎（7個方）。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E這裏面有一個共同規律，就是這些藥脫不了滋陰清熱、益氣養陰或者滋陰補腎的功效，很少有調理氣機升降的說法。爲什麼會出現有這樣侷限的認識？有這樣認識的原因，是基於歷代以來一直認爲糖尿病是陰虛爲本、燥熱爲標。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E當代有一些學者，比如仝小林教授，提出了一些跟痰瘀相關的概念，在《糖絡雜病論》裏也談到了代謝綜合徵與古代的脾癉是相關聯的。在《黃帝內經》的《素問·奇病論》中，很早就有論述消渴證的病機是與脾癉有關的，\u003Cstrong\u003E“帝曰：有病口甘者，病名爲何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾爲之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉爲消渴。”\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E除了《黃帝內經》，歷代對有關痰溼、瘀血以及氣機阻滯相關聯的病機其實是有所認知的，包括當代看到的一些糖尿病的臨牀特徵及併發症都有所描述。唐代孫思邈的《千金方》裏面談到“消渴之人......日就羸瘦......所食之物皆化作小便”。關於小便是甜的這個概念，在唐朝甄立言的《古今錄驗》中講得非常清楚，\u003Cstrong\u003E“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”\u003C\u002Fstrong\u003E，麩片甜者就是說小便是甜的，這個發現是早過英國醫生一千年。除此以外，在《外臺祕要》中引《古今錄驗》說，\u003Cstrong\u003E“渴而飲水多，小便數......甜者，皆是消渴病也”\u003C\u002Fstrong\u003E，在《證治準繩》中又講，\u003Cstrong\u003E“渴而多飲爲上消，消谷善飢爲中消，渴而便數有膏爲下消”\u003C\u002Fstrong\u003E，這就是現代所認識三消的特徵。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E關於糖尿病併發症，在古代醫籍也有詳細的記載。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E比如在《儒門事親·三消論》中講到，\u003Cstrong\u003E“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”\u003C\u002Fstrong\u003E，這就是關於糖尿病引起的視網膜病變、皮膚病變等。還談到了\u003Cstrong\u003E“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，\u003C\u002Fstrong\u003E這就是肺癆。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E還有《諸病源候論·消渴候》講，\u003Cstrong\u003E“其病變多發癰疽”，\u003C\u002Fstrong\u003E這就是講到了蜂窩組織炎，比如有頭疽，特別像頸癰，在古代就有所認識了。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E關於眼部併發症，《河間六書》中說，\u003Cstrong\u003E“消渴一證可變爲雀目或內障”\u003C\u002Fstrong\u003E，明朝的戴思恭在《祕傳證治要訣》中也講到\u003Cstrong\u003E“三消久之......或目無所見”，\u003C\u002Fstrong\u003E這都是論述了眼部併發症。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E再比如水腫，在《聖濟總錄》裏面講了此病\u003Cstrong\u003E“久不愈，能爲水腫癰疽之病”\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E關於口腔的併發症，在《蘭室祕藏》裏講到\u003Cstrong\u003E“消渴病人，上下齒皆麻，舌根強硬腫痛”\u003C\u002Fstrong\u003E。 \u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E還有關於糖尿病引起的感染，在劉完素的《三消論》中就指出一些消渴證的急性感染和慢性感染的症狀，\u003Cstrong\u003E“身熱頭痛，或積熱黃瘦，或發熱惡寒，蓄熱寒戰，或膈痰嘔吐，煩熱煩渴，或燥渴瀉利，或目疾口瘡，或咽喉腫痛，或風火昏眩，或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”\u003C\u002Fstrong\u003E，不只包括感染，還有中風、肺結核等情況。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E比如下肢的壞疽，在宋朝諸瑞章的《衛生寶鑑》裏面講到\u003Cstrong\u003E“消渴病人，足膝發惡瘡，至死不救”\u003C\u002Fstrong\u003E。另外還有講到陽痿的，生殖力下降。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E三、代謝綜合徵的治療\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E實際上歷代跟消渴相關聯的臨牀病症是非常豐富的，相關的治療也是非常豐富的，但是很遺憾的是教科書在談消渴時寫得太簡單，因此當代在治療糖尿病上往往缺乏有效的治療。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E仝教授找我一起做過研究，研究葛根芩連湯。張仲景原方不是用來治療消渴的，在研究中發現用葛根芩連湯的大劑量和中劑量治療消渴有很好的降血糖效用。他把黃連的劑量用得非常大，至少15g，30g是常規劑量，如果出現嚴重的糖尿病酮症酸中毒，他可以用到120g以上，這種情況說明糖尿病跟內熱是相關聯的，跟傷陰相關聯的。他也很喜歡用烏梅丸，烏梅跟黃連一苦一酸，酸苦制甜，臨牀上我根據他的思路也使用過這樣的方法治療，的確能起到很好的效果。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E其實臨牀上我們過度地關注降糖本身，而沒有考慮到一個很重要的方面，就是調節氣機。\u003Cstrong\u003E氣機調節以後，它相應的併發症都會得到改善，因爲痰溼和瘀血都會得到清解\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E1\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E溫膽湯\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E溫膽湯，這是一個很有代表性的方子，特點是寒溫並用，適用於膽胃不和，痰熱內擾。實際臨牀上遠遠超過它的適用範圍，因爲它能夠調理中焦氣機升降。半夏性溫，可以和胃化痰、燥溼化痰、降逆和胃，它有降氣的作用。半夏與枳實相配伍，能理氣化痰，使氣順而痰滯消，使氣機往下降。再配合茯苓健脾祛溼以降濁陰，還是往下降，所以講降糖，是降濁陰。同時配合生薑的升，生薑有和胃止嘔的作用，其實它可以升清氣，另外能制半夏之毒。這個方是寒溫並用，調節升降，再加上黃連清熱和胃。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E臨牀上我是把溫膽湯與導痰湯、小陷胸湯合用。導痰湯是二陳湯加膽南星和枳實，其實是在溫膽湯基礎上加了膽南星，變成了溫膽導痰湯。再加小陷胸湯，其實是加了黃連和栝樓。\u003Cstrong\u003E溫膽湯上加這三味藥，實際是摻和了溫膽湯、導痰湯和小陷胸湯的方義，有非常好的升清降濁調中焦的功效，所以臨牀上使用非常廣泛\u003C\u002Fstrong\u003E。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E在臨牀上加減使用這個方子是非常廣泛的，比如爲了升太陰脾經之陽氣，可以加蒼朮、白朮，或者合上苓桂術甘湯；昇陽明經之氣可以用升麻、葛根，葛根還能入太陽膀胱經；入少陽的可以加柴胡、黃芩；入心經的有桂枝，用桔梗通心氣；降濁陰可以用生龍牡、旋復花、川牛膝，或者是合上五苓散，用珍珠母也是有沉降之意。像這樣以調理中焦脾胃爲主，相應的升清陽、降濁陰，再走四肢，和血氣，比如說加上桃紅四物或四物湯，以調和血氣，對於這類代謝綜合徵的治療有非常好的療效。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E這是關於溫膽湯的使用，它不僅使用於糖尿病，還可用來治療高血壓病，也是同樣的道理。爲什麼血壓會高？很多人只關注血管收縮，或者是肝陽上亢，實際上是因爲清陽不能上升，濁陰不能下降，氣機不能通暢，津液不能上乘。清陽不能上升可以見眩暈、嘔吐、頭痛等，濁陰不能下降就嘔惡、小便不利等，這都是屬於氣機升降失和所產生的併發症，所以臨牀上就可以相應地調節氣機升降。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E2\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E補中益氣湯\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E很多人認爲補中益氣湯是補氣的，其實它是一個調節中焦氣機非常好的方。爲什麼會氣機升降失常？長期的勞損引起的氣虛，中氣不足則推動無力。所以它是以補中益氣升清陽，它補中益氣的立論很重要的一點是升清陽。它是李東垣的方子，組成是黃芪爲君藥，加人蔘、甘草、白朮、陳皮、當歸、升麻、柴胡、姜、棗。大家對這個方子的理解還是太侷限，我覺得《醫方集解》裏講的非常好。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E“此足太陰、陽明藥也。肺者氣之本，黃芪補肺固表爲君；脾者肺之本，人蔘、甘草補脾益氣和中，瀉火爲臣；白朮燥溼強脾，當歸和血養陰爲佐；升麻以昇陽明清氣，（取其右升而復其本位），柴胡以升少陽清氣，（左旋而上行），陽升則萬物生，清升則陰濁降。加陳皮者，以通利其氣，生薑性溫，大棗甘溫，用以和營衛，開腠理，致津液。諸虛不足，先建其中，中者何，脾胃是也。”\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E這個處方有一個很重要的特點，補而不滯，用黃芪、人蔘、白朮健脾，甘草和中，柴胡、升麻以升清陽。我在臨牀上喜歡用補中益氣升的同時加上降濁陰的藥，如合上五苓散以利水溼。補中益氣湯合五苓散降濁陰，可以加牛膝引血下行，加珍珠母一方面寧心安神，一方面有沉降之意，另外還可以用龍骨、牡蠣。補中益氣湯經過這樣的調整後，升和降就同時存在。還可以用點川芎，川芎是血中之氣藥，它可以上行頭目，下行血海，是一個非常好的升降調節的藥物，可調氣又可調血。同時可以用延胡索，大劑量的延胡索有止痛活血的功效，是行氣的藥物。考慮調中焦氣機阻滯，還可以合上小陷胸湯，這樣使用就比較廣泛。當你調節氣機升降以後，你會發現你會得到一些非常有趣的新發現，它不僅能夠把氣機升降調節起來，水飲痰溼也能得化，相應的血糖、血脂、血壓就能得平。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E李東垣依據補中益氣湯進行化裁，變化爲很多不同的方，在臨牀上也可以參考使用。比如去掉當歸、白朮，加上蒼朮、木香，叫作調中益氣湯，增強燥溼、醒脾、行氣之力，用來治療\u003Cstrong\u003E“脾胃不調，胸滿肢倦，食少短氣，口不知味”，\u003C\u002Fstrong\u003E這種情況常常會出現在代謝綜合徵；\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E加白芍、五味子，也叫作調中益氣湯，用來治療\u003Cstrong\u003E“氣虛多汗”\u003C\u002Fstrong\u003E的病人，用了甘溫除熱的思路。如果加蒼朮、半夏、黃芩，叫作參術益胃湯，用來治療\u003Cstrong\u003E“內傷勞倦，燥熱短氣，口渴無味，大便溏黃”，\u003C\u002Fstrong\u003E起到和中燥溼的作用；去掉白朮，加草蔻、神曲、半夏、黃柏，叫作昇陽順氣湯，用來治療\u003Cstrong\u003E“飲食勞倦所傷，滿悶短氣，不思食，不知味，時惡寒”\u003C\u002Fstrong\u003E，這種病人都是中焦氣機阻滯，現在很多腹型肥胖就是這一類型，所以可以試試昇陽順氣湯，調節中焦氣機阻滯。還可以加黃芩、神曲，變成益胃昇陽湯，\u003Cstrong\u003E“脫血益氣，古聖之法也。故先補胃氣，以助生髮之氣”\u003C\u002Fstrong\u003E，可以用來治療婦女月經過多以後出現食慾不振、大便泄瀉；還可以加黃柏、生地，叫作補中益氣加黃柏生地湯，用來治\u003Cstrong\u003E“陰火乘陽位，發熱晝甚，自汗短氣，口渴無味”。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E像這樣的加減有很多，我想要跟大家分享的是在治療代謝綜合徵的過程中不要忘記調氣，氣機升降對於治療這類型的疾病有非常好的功效。最根本點就是在於\u003Cstrong\u003E氣行則血行，氣行則津液輸布正常，這樣就可以調節相關的功能，我們不能侷限於西醫的指標。\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E3\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E\u003Cstrong\u003E鎮眩湯\u003C\u002Fstrong\u003E\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E在這裏再介紹陳寶田教授的一個方子——鎮眩湯，也是有調節氣機升降的作用，在臨牀上我用來治療代謝綜合徵。日本漢方醫把四物湯和苓桂術甘湯相合叫作連珠飲，\u003Cstrong\u003E“起則頭眩......身爲振振搖者”\u003C\u002Fstrong\u003E，用苓桂術甘湯，四物湯調和氣血，再加上龍骨、牡蠣，就是鎮眩湯，就\u003Cstrong\u003E可以治療各種類型的眩暈，\u003C\u002Fstrong\u003E不只是代謝性疾病，比如噁心性眩暈、神經性眩暈、眼睛引起的眩暈都可以使用。我在臨牀上使用鎮眩湯也覺得效果非常好，大家不妨一試。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E剛剛講的幾個病例，很重要的就是溫膽湯、滌痰湯、小陷胸湯這三個方子合用組成的治療策略。另外還有一個要點，如果想要水溼往下走合五苓散，如果想把氣機再升降調節還可以再合上升降散，還可以合四逆散、四物湯。我在臨牀上的基本思想還是強調合方使用，把幾個小方配合起來使用，各自所作用的病機的範圍是有所不同。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cp\u003E今天就分享這麼多，大家認爲不對的地方，希望大家提出來。治療代謝綜合徵，中醫藥還有廣泛的使用空間，希望大家大膽探索，使中醫藥更上一個臺階。今天就講到這裏，謝謝大家。\u003C\u002Fp\u003E\u003Cdiv 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