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右侧乙状窦后开颅切除脑桥海绵状血管瘤

  • Xiaochun Zhao MD, Barrow Neurological Institute
  • Nikolay Martirosyan MD, Barrow Neurological Institute
  • Yashar Kalani MD, Barrow Neurological Institute
  • Peter Nakaji MD, Barrow Neurological Institute

编译：

王 绅上海交通大学医学院附属仁济医院

赵孝淳巴洛神经外科研究所

审校：

雷 霆 首都医科大学三博脑科医院

概要

  • 本文介绍了乙状窦后入路切除脑桥海绵状血管瘤一例

病例

  • 28岁男性
  • 左侧肢体无力
  • 吞咽困难
  • 步态障碍
  • 癫痫发作

入路

  • 右侧乙状窦后入路
  • 该入路通过小脑中脚，因为这个通道上可预见的任何神经功能缺失都可能恢复

替代治疗

  • 该病灶同时比较靠近四脑室底, 膜髓帆入路(面丘上/下三角)可作为替代入路
  • 然而，基于两点法原则, 三叉神经周围安全区更加合适, 同时患者对该入路的耐受也较膜髓帆入路更好(译注: 面丘上/下三角入路易造成内侧纵束损伤而引发双眼协调障碍)

相关解剖

  • 乙状窦后入路从侧后方, 穿过颅神经间隙暴露桥脑
  • 本病例利用三叉神经下方和面听神经上方的间隙(图), 通过桥脑外侧安全区(Lateral Pontine Zone, LPZ)切除病灶
  • 轻度向后牵拉小脑岩骨面以充分暴露桥小脑角区域（显露小脑中脚）

体位

  • 仰卧位, 垫肩, 头转向左侧以暴露右乙状窦后区
  • 拉肩以免影响术中操作
  • 弯曲下巴贴近胸骨, 可充分打开颅颈交界区, 减少开颅难度, 改善暴露三叉神经区域的角度。

手术步骤

  • 在横窦乙状窦交界处行一直切口
  • 横窦/乙状窦交汇区后下方形成骨瓣
  • 完全暴露乙状窦增加空间
  • 悬吊并打开硬膜
  • 打开蛛网膜释放脑脊液
  • 牵拉绒球, 暴露小脑中脚
  • 神经导航辅助确定病灶精确位置
  • 轻度电凝打开软脑膜, 并解剖脑干实质, 寻找病灶
  • 剥离子分离病灶边界, 分块取出
  • 检查手术残腔和止血
  • “水密封”标准缝合硬膜

术后

  • 无新的神经功能缺陷
  • 术后八天出院

经验教训

  • 乙状窦后入路是一种快速而直接的入路
  • 较粗大的岩静脉（Dandy静脉）可能会影响术区暴露及操作。
  • 利用桥脑外侧裂间隙
  • 对于偏向腹侧的病变，乙状窦后入路的可能无法提供充分的角度, Kawase入路, 岩后入路, 经床突入路(经海绵窦或经颅), 或经鼻入路可能更加合适。

讨论

  • 为了减少神经功能缺损的风险，脑实质应平行于纤维束纵行切开。
  • “两点原则”有助于评估和选择正确的手术入路
  • 出血性海绵状血管瘤在发病6周内手术, 预后更好

参考文献

  • Zaidi et al. Impact of Timing of Intervention Among 397 Consecutively Treated Brainstem Cavernous Malformations. Neurosurgery Oct 2017
  • Abla, A. A., Turner, J. D., Mitha, A. P., Lekovic, G., & Spetzler, R. F. (2010). Surgical approaches to brainstem cavernous malformations. Neurosurgical focus, 29(3), E8.
  • Abla, A. A., Lekovic, G. P., Turner, J. D., de Oliveira, J. G., Porter, R., & Spetzler, R. F. (2011). Advances in the treatment and outcome of brainstem cavernous malformation surgery: a single-center case series of 300 surgically treated patients. Neurosurgery, 68(2), 403-415.
  • Nexus approach: retrosigmoid approach https://cnsnexus.crowdwisdomhq.net/nexus/article/13161
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