一例细小病毒冠状病毒球虫混合感染引起幼犬死亡病例的治疗讨论
大家好，CCV病例大赛因为有了大家的积极参与，我们收到了很多质量相当高的犬冠状病毒感染病例，1月15日吕艳丽老师也在硕腾Gotowebniar平台上进了详细的病例点评。 接下来的时间里我们会陆续整理出来这些优秀的点评病例分享给大家。
今天为大家带来优秀病例分享系列之三，获得前三名的老师也被邀请参加2019年硕腾高阶学院其中的一个课程作为感谢和鼓励。下面我们就一起看看这个病例吧。
病例详情
主诉：博美犬，3月龄，雄性未去势，平时在家以狗粮为食，近日精神较差，3天前出现呕吐腹泻，呕吐多次，大便水样，有血红色粘液。
病史及症状：3天前在家出现呕吐腹泻的症状，呕吐物为透明水样液体，伴有黄色粘液，腐败气味，今天已呕吐4次，大便呈水样，伴有血红色液体，腥臭，每天腹泻3-4次，无食欲，未做过免疫及驱虫。在家口服过庆大霉素，具体剂量不详。
过敏史：不详
体格检查：体重：2kg T:40.5℃，呼吸：35次/min，心率：90次/min，CRT:4S，脱水程度：中度
实验室检查
血常规检查
血液生化检查
血气离子检查
胶体金抗原测试板检测
粪便检查：球虫（++）
影像学检查：未做X线检查
超声检查：各个脏器大小结构正常，肝角，肾脏边界清晰，肠道未见套叠，肠道粘膜可见广泛性强回声。
专家点评：
该犬出现白细胞增高现象，说明机体有炎症反应；红细胞数量较低，有轻度贫血的症状，但对3个月龄小狗来说不算过于严重的现象，但同时要注意到该犬是在发病3天后才到医院就诊，需综合其脱水状况来判断红细胞的数量，例如脱水情况下，检测结果红细胞总数检测值是高于实际红细胞总数的，需对身体机能进行进一步评估；肾功能检查可见尿素氮升高，对有呕吐腹泻的幼犬，脱水可能会导致肾前性氮质血症的发生，但该主人之前喂服过庆大霉素，剂量未知，因庆大霉素具有肾毒性，且该犬处在脱水状态，所以无法确定该处的氮质血症是否只是肾前性的氮质血症，后期需结合症状及检查结果做进一步诊断；低血糖是引起罹患肠炎的小型幼龄犬只死亡的重要原因，葡萄糖是生化或血气检查中最重要的检测指标之一，建议对患犬进行快速的血糖检测，对低血糖进行排查；粪便检查查出寄生虫，但该结果未报告红细胞和白细胞情况、菌群的问题，可以在之后的诊疗中进行关注；在体格检查中对该犬进行了触诊，是值得赞扬的检查操作，因为胃肠道疾病中触诊是非常重要的体格检查手段。
诊断结果：初步诊断为犬细小病毒性肠炎合并肠冠状病毒感染，并发球虫感染。
治疗方案：首先，针对细小病毒、冠状病毒感染进行抗病毒治疗，对球虫感染使用抗球虫药进行治疗，针对呕吐腹泻及便血的临床症状针对性的使用药物，根据动物机体的脱水状态，进行补液治疗，预防动物出现酸中毒及低血钾，同时定期检查是否有肠套叠的现象发生。
第一天
1. 5%GS 60ml+18AA 35ml+20%脂肪乳11ml+50%GS 10ml IV
2. 0.9%NS 60ml+头孢噻呋钠 50mg IV
3. 0.9%NS 60ml+复方布他磷 0.3ml IV
4. 犬细小单抗 1.5ml BID SC
5. 犬五联血清 1.5ml BID SC
6. 干扰素 100IU BID SC
7. 赛瑞宁 0.2ml SID SC
8. 法莫替丁 2mg BID SC
9. 托曲珠利混悬液 0.4ml SID PO
10. 止血敏 0.2ml SID SC
11. 止泻宁 5mg BID PO
12. 非甾体类抗炎药 0.2ml SID SC
13. 0.9%NS 50ml+KCL 1.5ml IV
第二天
1. 5%GS 60ml+18AA 35ml+20%脂肪乳11ml+50%GS 10ml IV
2. 0.9%NS 60ml+头孢噻呋钠 50mg IV
3. 0.9%NS 60ml+复方布他磷 0.3ml IV
4. 犬细小单抗 1.5ml BID SC
5. 犬五联血清 1.5ml BID SC
6. 干扰素 100IU BID SC
7. 赛瑞宁 0.2ml SID SC
8. 法莫替丁 2mg BID SC
9. 托曲珠利混悬液 0.4ml SID PO
10. 止血敏 0.2ml SID SC
11. 止泻宁 5mg BID PO
12. 非甾体类抗炎药 0.2ml SID SC
13. 0.9%NS 50ml+KCL 1.5ml IV
第三天
1. 5%GS 60ml+18AA 35ml+20%脂肪乳11ml+50%GS 10ml IV
2. 0.9%NS 60ml+头孢噻呋钠 50mg IV
3. 0.9%NS 60ml+复方布他磷 0.3ml IV
4. 犬细小单抗 1.5ml BID SC
5. 犬五联血清 1.5ml BID SC
6. 干扰素 100IU BID SC
7. 赛瑞宁 0.2ml SID SC
8. 法莫替丁 2mg BID SC
9. 托曲珠利混悬液 0.4ml SID PO
10. 止血敏 0.2ml SID SC
11. 止泻宁 5mg BID PO
12. 非甾体类抗炎药 0.2ml SID SC
13. 0.9%NS 50ml+KCL 1.5ml IV
治疗过程中犬的状态
经过三天的治疗，呕吐情况缓解，但一直排水样稀便，且粪便中有脱落的肠粘膜及血色粘液，无食欲，精神状态未见明显改善，体重降低。调整治疗方案。
第四天
1. 5%GS 60ml+18AA 35ml+20%脂肪乳11ml+50%GS 10ml IV
2. 0.9%NS 60ml+头孢曲松钠 80mg IV
3. 0.9%NS 60ml+复方布他磷 0.3ml IV
4. 甲硝唑注射液 30mg IV
5. 左氧氟沙星注射液 10mg IV
6. 犬细小单抗 1.5ml BID SC
7. 犬五联血清 1.5ml BID SC
8. 干扰素 100IU BID SC
9. 赛瑞宁 0.2ml SID SC
10.法莫替丁 2mg BID SC
11. 凝血酶 0.2ml SID SC
12. 止泻宁 5mg BID PO
13. 非甾体类抗炎药 0.2ml SID SC
14. 0.9%NS 50ml+KCL 1.5ml IV
第五天
1. 5%GS 60ml+18AA 35ml+20%脂肪乳11ml+50%GS 10ml IV
2. 0.9%NS 60ml+头孢曲松钠 80mg IV
3. 0.9%NS 60ml+复方布他磷 0.3ml IV
4. 甲硝唑注射液 30mg IV
5. 左氧氟沙星注射液 10mg IV
6. 犬细小单抗 1.5ml BID SC
7. 犬五联血清 1.5ml BID SC
8. 干扰素 100IU BID SC
9. 赛瑞宁 0.2ml SID SC
10. 法莫替丁 2mg BID SC
11. 凝血酶 0.2ml SID SC
12. 止泻宁 5mg BID PO
13. 非甾体类抗炎药 0.2ml SID SC
14. 0.9%NS 50ml+KCL 1.5ml IV
预后：治疗五天后，患犬状态持续恶化，最终死亡。
专家点评：
治疗中每天输液量是287ml，综合前期脱水、及进食进水情况，该输液量相对激进，脱水状态下可快速补充一半的脱水量，剩余的脱水量可在接下来的12-24h内等速输液，输液速度过快非常容易出现肺水肿；实际临床操作中，可结合实际情况参考下列公式进行输液量计算：
总输液量＝体液缺失量＋维持需要量＋预计进行性丢失量
葡萄糖不仅在治疗初期要使用，后期的治疗中更要引起重视，防止因长时间未进食出现低血糖。可以适当降低生理盐水的用量，合理增加葡萄糖的输液量。
前期临床治疗中，头孢噻呋和复方布他磷的量可以适当减少。在后期的治疗过程中选用了头孢曲松、甲硝唑和左氧氟沙星三种抗生素，用药不够谨慎。头孢曲松是三代头孢，小动物临床没有相关药物的批号，不建议使用；甲硝唑可以用于治疗和预防厌氧菌引起的系统和局部感染，同时可以对滴虫起到治疗和预防作用；左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，该类药物可引起幼龄动物软骨的损伤，出现关节肿胀，僵硬，跛行等症状，因此在幼龄动物应谨慎使用。非甾体类抗炎药具有抗炎、镇痛和解热作用；但在胃肠道出血病例应严禁使用。
患犬死亡时距离初次发病已经有8天时间，体内的病毒量已大大降低，引起患犬死亡的主要原因可能是病毒引起的胃肠损伤等继发问题。死亡主要是细小病毒引起的，加之伴发冠状病毒感染，两者综合作用，进一步加重了肠粘膜的损伤，导致末期便血症状未能改善。前期的治疗过程中可尝试云南白药，从直肠给药，可能产生意想不到的效果。
虽然在诊断和治疗过程中存在一些疏漏。如，在生化和血气检查中都没有检测葡萄糖。但整个治疗过程抓住了诊断的重点，诊断结果为细小+冠状病毒+球虫混合感染，诊断结果清楚，不幸的是因混合感染及年龄和体况的原因，最终导致患犬死亡。该病例提示，当幼龄动物并发如细小病毒+冠状病毒+体内寄生虫感染时，病情复杂，病畜体况一般较弱，预后谨慎。
